Του Αιμίλιου Νεγκή, διευθυντή σύνταξης virus.com.gr & Pharma Health Business magazine
Μία μεγάλη κομπίνα φαίνεται ότι έχει στηθεί σε βάρος του ΕΟΠΥΥ. Ορισμένες ιδιωτικές κλινικές φέρονται να χρεώνουν πανάκριβα, ιατρικά υλικά τόσο τους ασθενείς όσο και στον οργανισμό! Μάλιστα, το «φέσι» υπολογίζεται ότι μπορεί να ξεπερνά ακόμη και τα 60 εκατ. ευρώ το χρόνο!
Πώς λειτουργεί η κομπίνα; Οι καταγγελίες που έχει στη διάθεσή της η διοίκηση του ΕΟΠΥΥ, αναφέρουν ότι: ορισμένες ιδιωτικές κλινικές, ενώ εισπράττουν από τον οργανισμό την τιμή του νοσηλίου (Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου – ΚΕΝ), το οποίο περιλαμβάνει και το κόστος πάσης φύσεως υλικών, που χρησιμοποιούνται σε μια χειρουργική επέμβαση, παράλληλα με διαφόρους τρόπους μεταφέρουν το κόστος των υλικών και στον ασφαλισμένο!
Πρόκειται κυρίως για επανορθωτικές επεμβάσεις, στις οποίες χρησιμοποιούνται ειδικά υλικά, όπως αρθροπλαστικές κλπ. Συνολικά, το 2015, οι ιδιωτικές κλινικές υπέβαλλαν στον ΕΟΠΥΥ νοσήλια ύψους περίπου 500 εκατ. ευρώ. Από αυτά περίπου το ένα τρίτο εκτιμάται ότι αφορούν νοσηλείες για επεμβάσεις με ειδικά υλικά. Έτσι, χονδρικά υπολογίζεται ότι το φέσι στον οργανισμό πρέπει να ξεπερνά τα 60 εκατ. ευρώ.
Η κομπίνα είναι πολύ καλά στημένη: Ο θεράπων ιατρός ενημερώνει τον ασθενή ότι τα χρήματα που πληρώνει ο ΕΟΠΥΥ για την επέμβαση δεν επαρκούν και πως το υλικό που μπορεί να χρησιμοποιηθεί είναι δεύτερης κατηγορίας! Ο γιατρός συστήνει στον ασθενή κάποιο άλλο, καλύτερο υλικό και του προτείνει –αν μπορεί– να καλύψει ιδιωτικά το κόστος.
Ο άμοιρος ο ασθενής τι να κάνει; Εμπιστευόμενος το γιατρό του, αναγκάζεται να βάλει το χέρι στην τσέπη για να βρει την υγειά του. Στη συνέχεια υπάρχουν δύο ενδεχόμενα:
- Ο ασθενής υποχρεώνεται να αγοράσει ο ίδιος το υλικό από την προμηθεύτρια εταιρεία, με την οποία προφανώς ο γιατρός έχει ιδιαίτερη σχέση. Δηλαδή, το τιμολόγιο αγοράς αναφέρει το όνομα του ασθενή, ενώ πουθενά δεν υπάρχει αναφορά στο όνομα του γιατρού ή της κλινικής…
- Ο γιατρός ενημερώνει τον ασθενή ότι δεν υπάρχει κανένας λόγος να αγχώνεται και ότι θα τα ρυθμίσει όλα εκείνος. Δηλαδή, ότι θα προμηθευτεί εκείνος το υλικό και πως το κόστος του θα συμπεριλαμβάνεται στη δική του αμοιβή, η οποία προφανώς και είναι (όλη ή μέρος της) μαύρη…
Με την κομπίνα αυτή λοιπόν ορισμένες ιδιωτικές κλινικές πετυχαίνουν με έναν σμπάρο πολλά τρυγόνια: εισπράττουν από τον ΕΟΠΥΥ την τιμή του υλικού το οποίο ουδέποτε πλήρωσαν, ταυτόχρονα επιβαρύνουν τον ασφαλισμένο με την αγορά του υλικού και λειτουργούν αθέμιτα προς τους άλλους παρόχους, οι οποίοι προμηθεύονται το ειδικό υλικό, υποχρεούνται το αποπληρώσουν και στο τέλος επιβαρύνονται το 50% του κόστους αυτού λόγω claw back.
Βέβαια, δεν είναι μόνο ότι κάποιοι επιτήδειοι φεσώνουν τον ΕΟΠΥΥ παρανόμως. Προφανώς, προκύπτει και ζήτημα δημόσιας υγείας στο βαθμό, που ουδείς μπορεί να γνωρίζει και να πιστοποιήσει ότι τα «καλύτερα» υλικά που χρεώνεται επιπρόσθετα ο ασθενής είναι πράγματι καλύτερα ή όχι. Και αν ω μη γένοιτο κάτι πάει στραβά μετά την επέμβαση, δεν υπάρχει η δυνατότητα να βρεθεί ποιο υλικό χρησιμοποιήθηκε…
Ως είθισται σε τέτοιες περιπτώσεις, οι επιτήδειοι εκμεταλλεύονται ένα μεγάλο κενό, που υπάρχει στις διαδικασίες, που ισχύουν ανάμεσα στον ΕΟΠΥΥ και στις ιδιωτικές κλινικές. Στον ισχύοντα κανονισμό του ΕΟΠΥΥ αναγράφεται ότι στον διοικητικό-οικονομικό φάκελο του ασθενούς θα πρέπει να βρίσκονται ανά πάσα στιγμή όλα τα παραστατικά και δικαιολογητικά της νοσηλείας του ασφαλισμένου.
Όμως, κατά την κατάθεση των αναγκαίων δικαιολογητικών προς τον ΕΟΠΥΥ, οι ιδιωτικές κλινικές δεν είναι υποχρεωμένες να προσκομίζουν τα τιμολόγια αγοράς των ειδικών υλικών, που έχουν χρησιμοποιηθεί στις επεμβάσεις!
Το 2012, εκδόθηκε έγγραφη οδηγία από τις κεντρικές υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ, η οποία προέβλεπε μαζί με τα παραστατικά για την αποζημίωση να υποβάλλουν οι πάροχοι και το τιμολόγιο αγοράς του ειδικού υλικού. Όμως, με απόφαση του τότε προέδρου του κ. Μ. Βουδούρη, η οδηγία αποσύρθηκε. Τυχαίο; Δεν νομίζω…
Όλως περιέργως, επίσης, την περίοδο 2014-2015, όταν έγινε εκκαθάριση του έτους 2013 από ιδιωτικές, ελεγκτικές εταιρείες δεν δόθηκαν οδηγίες για έλεγχο δικαιολογητικών και παραστατικών, υλικών, φαρμάκων κ.ά., που το κόστος τους συμπεριλαμβάνεται στην τιμή του ΚΕΝ. Τυχαίο; Πάλι δεν νομίζω…
