του Αιμίλιου Νεγκή: από το virus.com.gr
Ολοκληρώθηκε την Τρίτη η διαβούλευση του σχεδίου νόμου, που έχει φτιάξει η κυβέρνηση για τη «Μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας». Σε επίπεδο αρχών και προθέσεων, η κυβέρνηση κινείται προς τη σωστή κατεύθυνση, όμως, κομβικής σημασίας ρυθμίσεις διακατέχονται από ιδεοληψία, ατολμία και κρατισμό, στοιχεία που υπάρχει κίνδυνος να τορπιλίσουν το όλο εγχείρημα.
Ουδείς μπορεί να αρνηθεί ότι η στόχευση της κυβέρνησης είναι ορθή. Από τη γέννησή του, το 1983, το Εθνικό Σύστημα Υγείας ήταν κολοβό. Αφορούσε μόνο την οργάνωση των δημοσίων υπηρεσιών υγείας σε δευτεροβάθμιο και τριτοβάθμιο επίπεδο (απών ο ιδιωτικός τομέας), ενώ σε πρωτοβάθμιο υπήρξε ένα μεγάλο κενό κυρίως στα αστικά κέντρα.
Το κενό αυτό έχουν κατά καιρούς υποσχεθεί να καλύψουν όλες οι κυβερνήσεις τα τελευταία 30 χρόνια. Αν μάλιστα δει κανείς τα προεκλογικά προγράμματα ΠΑΣΟΚ και ΝΔ θα διαπιστώσει ότι περιλαμβάνουν σταθερά μέτρα, όπως μεταρρύθμιση της ΠΦΥ, κέντρα υγείας αστικού τύπου και πρόσληψη «οικογενειακών γιατρών».
Όλα αυτά βέβαια μόνο στα λόγια. Στην πράξη ουδέποτε επιχειρήθηκε κάποια ουσιαστική αλλαγή – ούτε ακόμη και επί υπουργίας Αλέκου Παπαδόπουλου, που όλοι ομολογούν πια ότι ήταν η τελευταία φορά που υπήρξε πραγματικά μεταρρυθμιστικό κλίμα στο χώρο της υγείας.
Γιατί μείναμε μόνο στα λόγια τόσα χρόνια;
Αφενός γιατί κάποιους βόλευε η υπάρχουσα κατάσταση. Επί δεκαετίες, οι μισοί Έλληνες, δηλαδή, 5,5 εκατ. ασφαλισμένοι του ΙΚΑ είχαν πρόσβαση μόνο σε 5-6.000 γιατρούς του ιδρύματος! Επρόκειτο για ένα ιδιότυπο ιατρικό καρτέλ, το οποίο διέλυσε το 2014 ο Άδωνης Γεωργιάδης – για άλλους λόγους βέβαια.
Επίσης, στις μεγάλες πόλεις μεγάλο μέρος του πληθυσμού ήταν υποχρεωμένο να καταφύγουν στα πρωινά τακτικά, εξωτερικά ιατρεία ή στα απογευματινά ιατρεία μετά το 2000. Προφανώς, η κατάσταση αυτή βόλευε τους γιατρούς του ΕΣΥ κυρίως χειρουργικών ειδικοτήτων, οι οποίοι με αυτόν τον τρόπο αντλούσαν πελατεία χωρίς να χρειάζεται παραπομπή από κάποια πρωτοβάθμια υπηρεσία.
Αφετέρου όμως οφείλουμε να παραδεχθούμε ότι δεν είχαμε τους πόρους, την εμπειρία και την ικανότητα να φέρουμε σε πέρας μία τόσο μεγάλη μεταρρύθμιση. Και εύλογα τίθεται το ερώτημα: Έχουμε σήμερα όλα αυτά, πόρους, εμπειρία και ικανότητα για να κάνουμε πράξη τόσο ριζικές αλλαγές;
Θετικός ο ρόλος του ΠΟΥ
Ας ξεκινήσω ανάποδα. Το γεγονός ότι ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας υποστηρίζει το όλο εγχείρημα σε τεχνοκρατικό επίπεδο είναι αναμφίβολα κεφαλαιώδους σημασίας. Τα εύσημα γι΄αυτό ανήκουν στον Ανδρέα Λυκουρέντζο, ο οποίος το 2013 είχε φτιάξει το πρόγραμμα Health In Action και είχε προετοιμάσει τη συμφωνία με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, την οποία τελικά υπέγραψε ο Άδωνης Γεωργιάδης, αμέσως αφότου ανέλαβε τα καθήκοντά του.
Αν και ο ΣΥΡΙΖΑ με το πού ανέλαβε έκανε λόγο για σκανδαλώδη συμφωνία, τελικά, όχι μόνο τη διατήρησε, αλλά πέρσι την επέκτεινε για άλλα δύο χρόνια μέχρι και το καλοκαίρι του 2018. Και καλά έκανε. Ο ΠΟΥ έχει υποστηρίξει τα τελευταία χρόνια ανάλογη μεταρρύθμιση και στην Πορτογαλία με εξαιρετικά αποτελέσματα.
Μάλιστα, την περίοδο 2013-2014, δηλαδή επί ΝΔ υπήρξαν και επιτόπιες επισκέψεις Ελλήνων στελεχών τόσο στην Πορτογαλία όσο και σε άλλες χώρες, για να δουν ιδίοις όμμασι πώς λειτουργεί ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού και εν γένει οι πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας.
Βέβαια, ο ΠΟΥ λειτουργεί ως τεχνικός σύμβουλος. Δηλαδή, υποστηρίζει και συμβουλεύει για την υλοποίηση των όποιων αλλαγών, αλλά η ευθύνη αφορά την κυβέρνηση κάθε χώρας. Κρατήστε το αυτό για αργότερα διότι εμείς επιλέξαμε να κάνουμε τελείως διαφορετικά πράγματα από τους Πορτογάλους.
Έχουμε τους πόρους;
Ας έλθουμε τώρα στους πόρους, οικονομικούς και ανθρώπινους. Εδώ αρχίζουν τα δύσκολα. Σύμφωνα με όσα έχει παρουσιάσει η κυβέρνηση το λειτουργικό κόστος των αλλαγών ανέρχεται σε περίπου 300 εκατ. ευρώ σε ετήσια βάση. Αυτό αφορά το κόστος λειτουργίας περίπου 250 Τοπικών Μονάδων Υγείας (ΤοΜΥ) και τους μισθούς των γιατρών και λοιπών επαγγελματιών υγείας, που θα τις στελεχώσουν.
Όλο το ιατρικό προσωπικό θα είναι πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης και θα προσληφθούν με διετή σύμβαση. Το ίδιο θα ισχύσει και για το λοιπό προσωπικό. Το κόστος, δε, θα καλυφθεί από κοινοτικά κονδύλια και υπάρχει η δυνατότητα να συμβεί αυτό για άλλα δύο χρόνια, ήτοι μέχρι το 2020.
Οι μισθοί των γιατρών θα είναι επιπέδου επιμελητή Α του ΕΣΥ, δηλαδή, της τάξης των 1.400 ευρώ. Το ερώτημα είναι: τι επιπέδου γιατροί θα προσελκυστούν να εργαστούν με αυτές τις αμοιβές; Διότι προφανώς αν οι οικογενειακοί γιατροί, που θα κληθούν να στελεχώσουν το νέο σύστημα, δεν είναι καλοί, τότε είναι ορατός ο κίνδυνος να τιναχτούν όλα στον αέρα.
Στον αντίποδα αρκεί να αναφερθεί ότι στην Πορτογαλία οι οικογενειακοί γιατροί μπορεί να είναι και ιδιώτες, ελεύθεροι επαγγελματίες γιατροί και η μηνιαία αμοιβή τους (μισθός και bonus ανάλογα με την απόδοση) μπορεί να φθάσει μέχρι και τις 6.000 ευρώ! Μήπως στην Ελλάδα με τόσο χαμηλές αμοιβές φτιάχνουμε άλλη μία εστία διαφθοράς, με τους πολίτες να καλούνται να βάλουν το χέρι στην τσέπη για κάθε επίσκεψη;
Προφανώς, μετά το πέρας των 4 ετών, το κόστος λειτουργίας θα κληθεί να το αναλάβει ο κρατικός προϋπολογισμός. Η κυβέρνηση λοιπόν φιλοδοξεί ότι μέχρι το 2020, η μεταρρύθμιση θα έχει αυτοχρηματοδοτηθεί, διότι στο μεταξύ θα έχουμε εξοικονομήσει χρήματα από τον ιδιωτικό τομέα αλλά και τα νοσοκομεία του ΕΣΥ.
Δεν βγαίνουν οι αριθμοί
Εδώ αρχίζουν τα… μαθηματικά προβλήματα. Διότι σήμερα ο ΕΟΠΥΥ δαπανά περίπου 80 εκατ. για ιατρικές επισκέψεις στον ιδιωτικό τομέα, 330 εκατ. για διαγνωστικές εξετάσεις και 260 εκατ. για νοσηλεία στις ιδιωτικές κλινικές. Προσέξτε όμως οι πραγματικές δαπάνες και ανάγκες είναι 450 εκατ. για εξετάσεις και 500 εκατ. για νοσηλεία, τα οποία όμως δεν πληρώνονται στο σύνολό τους, καθώς λόγω Μνημονίου έχει μπει πλαφόν στις δαπάνες.
Επίσης, όσον αφορά τα νοσοκομεία του ΕΣΥ, σήμερα, το συνολικό κόστος υπολογίζεται ότι φθάνει περίπου τα 3,8 δις ευρώ. Από αυτά, περίπου 1,7 δις αφορούν λειτουργικά έξοδα (φάρμακα, υλικά, φως, θέρμανση κλπ) και τα υπόλοιπα 2,1 δις αφορούν μισθοδοσία, την οποία καλύπτει απευθείας ο κρατικός προϋπολογισμός.
Μάλιστα, τα λειτουργικά έξοδα έχουν μειωθεί δραματικά από περίπου 4,5 δις το 2009, όταν το πάρτι στην υγεία έφθασε στο ζενίθ του. Εύλογα λοιπόν αναρωτιέται κανείς: πόσα χρήματα είναι δυνατόν να εξοικονομηθούν από τα νοσοκομεία από τη λειτουργία των ΤοΜΥ; Όταν πολλά νοσοκομεία βασίζονται στις δωρεές ιδρυμάτων και πολιτών;
Εκείνο ακόμη που δεν έχει αποσαφηνιστεί είναι ποιο θα είναι το κόστος λειτουργίας των ΠΕΔΥ, τα οποία θα μετονομαστούν σε «κέντρα υγείας». Ακόμη, δεν ξέρουμε πόσα τέτοια κέντρα υγείας θα έχουμε, πόσο προσωπικό θα έχουν και το κυριότερο: τι είδους υπηρεσίες θα παρέχουν στους πολίτες. Πάντως, το κόστος λειτουργίας των 300 μονάδων υγείας του ΙΚΑ ήταν πάνω από 800 εκατ. ευρώ το χρόνο!
Στο κόστος πρέπει να προστεθεί και το κόστος λειτουργίας των λεγόμενων «κεντρικών εργαστηρίων», στα οποία στόχος είναι να γίνονται το σύνολο ή ένα μεγάλο μέρος των βιοχημικών εξετάσεων. Η κυβέρνηση προβάλει το γεγονός ότι οι εξετάσεις εκεί θα γίνονται τελείως δωρεάν για τους πολίτες. Ναι θα είναι δωρεάν, αλλά θα έχουν κόστος, το οποίο προφανώς είναι υψηλότερο απ’ ότι στον ιδιωτικό τομέα. Σκεφθείτε μόνο σε ποια τιμή αγοράζει τα αναγκαία αντιδραστήρια ο δημόσιος και σε ποια ο ιδιωτικός…
Οι γιατροί
Ας έλθουμε τώρα στους ανθρώπινους πόρους. Εδώ δεν έχουμε τόσο μεγάλο πρόβλημα. Διότι ως γνωστόν γιατρούς έχουμε και πολύ παραπάνω από όσους χρειαζόμαστε. Βέβαια, δεν έχουμε τόσους με ειδικότητα γενικής ιατρικής για να αναλάβουν το ρόλο του οικογενειακού γιατρού, αλλά τα όποια κενά θα καλυφθούν με παθολόγους.
Εύλογα πάντως οι εκπρόσωποι των γενικών ιατρών επισημαίνουν ότι γενική ιατρική και παθολογία δεν είναι ισοδύναμες και πως οι παθολόγοι δεν έχουν εκπαίδευση σε βασικά αντικείμενα, όπως γυναικολογία, δερματολογία κλπ. Γι’ αυτό αντιπροτείνουν να υπάρξει πρόγραμμα εκπαίδευσης on the job training των παθολόγων που θα επιλεγούν.
Αφήσαμε για το τέλος μία σημαντική παράμετρο του θέματος. Εξαιτίας της άλλωστε έχουν προκληθεί αντιδράσεις και από ιατρικούς φορείς, όπως ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών. Αυτή αφορά το ρόλο του οικογενειακού ιατρού. Σύμφωνα με το νομοσχέδιο, αλλά και όσα έχουν γίνει γνωστά, απώτερος σκοπός είναι ο οικογενειακός ιατρός να έχει ρόλο θεματοφύλακα ή όπως είναι γνωστό διεθνώς gatekeeper.
Τι σημαίνει αυτό πρακτικά; Ότι ένας πολίτης δεν θα μπορεί να επισκεφτεί κάποιον ειδικό ιατρό, όπως καρδιολόγο, ΩΡΛ, ορθοπεδικό κλπ χωρίς παραπομπή από τον οικογενειακό του ιατρό. Με άλλα λόγια, δεν θα ισχύσει η ελεύθερη επιλογή ιατρού που ισχύει ατύπως μέχρι και σήμερα.
Αντίστοιχο σύστημα εφαρμόζεται εδώ και χρόνια στη Βρετανία. Όμως εκεί το σύστημα παραπαίει, με μεγάλες λίστες αναμονής και μαζικές παραιτήσεις οικογενειακών ιατρών. Επίσης, εκεί υπάρχουν διαφορετική νοοτροπία του πληθυσμού, αλλά και εγγενείς λόγοι, όπως το γεγονός ότι υπάρχει δραματική έλλειψη γιατρών ειδικοτήτων.
Συμπέρασμα: αν πράγματι η κυβέρνηση επιχειρήσει να υλοποιήσει όλα αυτά, που σχεδιάζει τότε πολύ φοβάμαι ότι δεν θα πετύχουμε αυτά που έχουμε ανάγκη ως χώρα. Διαβλέπω τον κίνδυνο να φτιαχτεί ένα σύστημα, που θα αφορά κυρίως φτωχούς, ανασφάλιστους και αλλοδαπούς. Όποιος έχει διαθέσιμο εισόδημα θα προσφεύγει στον ιδιωτικό τομέα.
Υ.Γ. Θέλω να δω πως θα καταφέρουμε να θέσουμε σε λειτουργία 50 ΤοΜΥ μέσα στον Ιούνιο και άλλες 200 μέχρι του χρόνου το καλοκαίρι! Και κυρίως να λειτουργήσουν εύρυθμα και αποδοτικά. Εδώ συχνά κάνουμε 2 μήνες να ορίσουμε αρμοδιότητες σε υπουργούς…
