Δικαστική απόφαση για απαλλαγή καταβολής ασφαλίστρων για ολική ανικανότητα ή σοβαρή ασθένεια

Το Εφετείο Αθηνών με πρόσφατη απόφαση του προέβη σε ερμηνεία του όρου ασφαλιστηρίου ζωής που προβλέπει την απαλλαγή του ασφαλισμένου από την καταβολή ασφαλίστρων, σε περίπτωση είτε επέλευσης διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης σοβαρής ασθένειας (ΕφΑθ 4015/2022)

Ειδικότερα, το δευτεροβάθμιο δικαστήριο δέχθηκε την έφεση της ασφαλιστικής εταιρείας κατά της πρωτόδικης απόφασης, με την οποία είχε κριθεί πως ο εφεσίβλητος ασφαλισμένος δεν υπέχει υποχρέωση επανελέγχου ως προς την κατάσταση της υγείας του (περίπτωση εκδήλωσης σοβαρής ασθένειας, με έμφραγμα του μυοκαρδίου), μη εφαρμοζόμενου του όρου του ασφαλιστήριου συμβολαίου περί υποχρέωσής του δύο μήνες πριν από κάθε ετήσια επέτειο της αναγνώρισης να παρέχει ιατρική έκθεση και λοιπά στοιχεία ως προς την κατάσταση της υγείας του, και πως αντισυμβατικά ζητείται η καταβολή ασφαλίστρων για τον επίδικο χρόνο, καθόσον η απαλλαγή από την καταβολή αυτών είναι ισόβια, άνευ περαιτέρω ελέγχου.

Σύμφωνα με το σκεπτικό του εφετείου, ερμηνεύοντας τους όρους της ασφαλιστικής σύμβασης υπό το πρίσμα των διατάξεων των άρθρων 173 και 200 ΑΚ, συνάγεται σαφώς ότι (α) η ασφαλιστική εταιρεία υποχρεούται να απαλλάσσει τον ασφαλισμένο από τη συμβατική υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων σε περίπτωση επελεύσεως είτε διαρκούς ολικής ανικανότητας είτε εκδήλωσης «σοβαρής ασθένειας» και (β) σε περίπτωση όμως είτε άρσεως της διαρκούς ολικής ανικανότητας, είτε ιάσεως της ως άνω «σοβαρής ασθένειας», ενεργοποιείται εκ νέου η υποχρέωση καταβολής ασφαλίστρων, σε περίπτωση, δε υποτροπής της νόσου ή εκδήλωσης νέας νόσου ή ανικανότητας, υφίσταται και πάλι η δυνατότητα ενεργοποίησης της ανωτέρω ρήτρας απαλλαγής.

Για το λόγο, δε, αυτό θα πρέπει ο ασφαλισμένος να παρέχει με δικά του έξοδα ιατρική έκθεση σχετική με την ανικανότητα του, ενώ η εκκαλούσα διατηρεί το δικαίωμα να λαμβάνει γνώση κάθε ιατρικού εγγράφου που έχει σχέση με την υγεία του ασφαλισμένου, προκειμένου να καθοριστεί η εν λόγω υποχρέωση της παροχής ασφαλιστικών υπηρεσιών άνευ ασφαλίστρων.

Όπως επεσήμανε το δικαστήριο, αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, υπό την οποία το ένα συμβαλλόμενο μέρος βαρύνεται εν πάση περιπτώσει, ακόμη, δηλαδή, και σε περίπτωση ιάσεως της «σοβαρής ασθένειας», με τη εκπλήρωση της παροχής του και το έτερο μέρος να απαλλάσσεται εις το διηνεκές από την υποχρέωση εκπλήρωσης της αντιπαροχής του, αντίκειται στο σκοπό της ασφαλιστικής σύμβασης αλλά και στις αρχές των συναλλακτικών ηθών και της καλής πίστης, υπό το πρίσμα των οποίων ερμηνεύονται οι σχετικές διατάξεις, καθόσον άγει σε πλήρη ανατροπή του δικαιοπρακτικού θεμελίου και της ισόρροπης λειτουργίας της σύμβασης, αλλά και στην κοινή λογική, αφού ο ευρισκόμενος σε κατάσταση διαρκούς ολικής ανικανότητας (που κατά το μάλλον ή ήττον έχει ελάχιστες ελπίδες να αποκατασταθεί σύντομα ή και καθόλου η υγεία του και, κατά κανόνα, μόνο σε συνάρτηση με μεγάλες εξελίξεις της ιατρικής τεχνολογίας που απαιτούν χρόνο) πρέπει κατ’ έτος να προσκομίζει ιατρικές εκθέσεις για την ανικανότητα ενώ ο πάσχων από σοβαρή ασθένεια, που είναι πλέον πιθανό να ιαθεί, να μην προσκομίζει τέτοιες εκθέσεις.

Mε πληροφορίες από το lawspot.gr