Τις απόψεις του για την ιδιωτική υγεία και τις αυξήσεις ασφαλίστρων καταθέτει σήμερα στο IW.gr ο κος Βασίλειος Θ. Μπέκας, Δικηγόρος παρ’ Αρείω Πάγω, Founding Partner, Bekas and Associates Law Offices. Αναφερόμενος σε τυχόν διαφωνίες μεταξύ ασφαλιστικών και ιδιωτικών νοσοκομείων σε ό,τι αφορά τις αποζημιώσεις υπογραμμίζει πως όταν μία ασφαλιστική εταιρεία αρνηθεί να καλύψει ένα ποσόν, χαρακτηρίζοντάς το ως περιττή ή ως υπέρογκη χρέωση από το ιδιωτικό νοσοκομείο, τότε ο ασφαλισμένος καλείται να επιβαρυνθεί με το ποσόν αυτό.
Συνέντευξη στην Ελενα Ερμείδου
- Ο τομέας της ιδιωτικής υγείας (ιδιωτικά νοσοκομεία) βρίσκεται στο στόχαστρο των ασφαλιστικών και των ασφαλισμένων. Ακούμε να γίνεται συχνά λόγος όχι μόνον για περιττές χρεώσεις αλλά και για υπέρογκες αυξήσεις στις χρεώσεις κάποιων ιδιωτικών νοσοκομείων, με στόχο την αύξηση των αποζημιώσεων που λαμβάνουν από τις ασφαλιστικές εταιρείες. Ποια είναι η εικόνα που έχετε ως προς αυτό το ζήτημα, ως ένας νομικός που ασχολείστε πολλά χρόνια με τον Κλάδο της ιδιωτικής ασφάλισης;
Κατ’ αρχάς οφείλω να επισημάνω ότι το ζήτημα του ευλόγου ή μη των χρεώσεων στις οποίες προβαίνουν τα ιδιωτικά νοσοκομεία, ανέκαθεν απασχολούσε και εξακολουθεί – ασφαλώς – να απασχολεί την ιδιωτική ασφάλιση στην Ελλάδα (και όχι μόνον). Πλέον δε οι ασφαλιστικές εταιρείες κατά κανόνα συνεπικουρούνται από εξειδικευμένες ελεγκτικές εταιρείες, οι οποίες καλούνται να εξετάσουν κάθε φάκελο εισαγωγής ασφαλισμένου σε ιδιωτικό νοσοκομείο και να γνωματεύσουν για το εάν οι ιατρικές πράξεις που έλαβαν χώρα εκεί ήταν αναγκαίες ή όχι, εάν οι χρεώσεις ήταν εύλογες καθ’ ύψος ή όχι κ.τ.λ.
Ομολογουμένως η όλη συζήτηση έχει αναζωπυρωθεί προσφάτως και θεωρώ ότι αυτή η αναζωπύρωση κυρίως οφείλεται στις μεγάλες αυξήσεις που παρατηρήθηκαν στα ασφάλιστρα των συμβολαίων υγείας κατά τα τελευταία χρόνια. Ειδικότερα, πρόκειται για σοβαρές αυξήσεις, τις οποίες οι ασφαλιστικές εταιρείες έχουν κατά κύριο λόγο αποδώσει σε αντιστοίχου βεληνεκούς αυξήσεις των χρεώσεων από τα ιδιωτικά νοσοκομεία (τα οποία από την πλευρά τους κάνουν λόγο για διαρκείς αυξήσεις στα δικά τους κόστη), που έχουν – με τη σειρά τους – οδηγήσει σε μεγάλες αυξήσεις στα ποσά των καταβλητέων ασφαλιστικών αποζημιώσεων. Οι εν λόγω εξελίξεις, λοιπόν, πιστεύω ότι έχουν πυροδοτήσει έναν νέο κύκλο έντονων συζητήσεων γύρω από τις χρεώσεις των ιδιωτικών νοσοκομείων.
- Τι συμβαίνει εάν μία ασφαλιστική εταιρεία αρνηθεί να καλύψει μία χρέωση ιδιωτικού νοσοκομείου, χαρακτηρίζοντάς την ως περιττή ή υπέρογκη;
Όταν μία ασφαλιστική εταιρεία αρνηθεί να καλύψει ένα ποσόν, χαρακτηρίζοντάς το ως περιττή ή ως υπέρογκη χρέωση από το ιδιωτικό νοσοκομείο, τότε ο ασφαλισμένος καλείται να επιβαρυνθεί με το ποσόν αυτό. Αποφεύγοντας τις μακροσκελείς αναπτύξεις, θα πω ότι σε αυτή την περίπτωση ο ασφαλισμένος κατά κανόνα θα ακολουθήσει έναν από τους ακόλουθους τρεις δρόμους: είτε θα πληρώσει και δεν θα δώσει συνέχεια, είτε θα στραφεί κατά της ασφαλιστικής του εταιρείας ζητώντας την κάλυψη (και) του ποσού αυτού είτε θα αρνηθεί να πληρώσει το ιδιωτικό νοσοκομείο. Στην τελευταία περίπτωση το νοσοκομείο θα στραφεί δικαστικώς κατά του ασφαλισμένου και στα πλαίσια αυτής της αντιδικίας, ο ασφαλισμένος θα έχει τη δυνατότητα να προβάλει τους ισχυρισμούς του και τις ενστάσεις του, σχετικά με το υπέρογκο ή το περιττό των επίμαχων χρεώσεων. Τόσο από αντίστοιχες υποθέσεις που έχει χειριστεί το Γραφείο μας όσο και από τη γενικότερη πληροφόρησή μου, είμαι σε θέση να σας πω ότι υπάρχουν ουκ ολίγες περιπτώσεις, όπου τα δικαστήρια έχουν κρίνει το μειωτέον ή ακόμη και το απορριπτέον χρεώσεων, τις οποίες τα ιδιωτικά νοσοκομεία αξιώνουν δια της δικαστικής οδού.
- Κρίνετε ότι χρειάζονται αλλαγές στην νομοθεσία ώστε να εξομαλυνθούν τα προβλήματα μεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών και των ιδιωτικών νοσοκομείων;
Θεωρώ ότι καμία νομοθετική παρέμβαση δεν είναι σε θέση να επιλύσει αυτά τα ζητήματα. Πιστεύω ακράδαντα ότι τέτοια θέματα αντιμετωπίζονται μόνον μέσω του εποικοδομητικού διαλόγου μεταξύ των μερών. Τόσο οι ασφαλιστικές εταιρείες όσο και τα ιδιωτικά νοσοκομεία δεν είναι κοινές εμπορικές επιχειρήσεις, αλλά οργανισμοί που διαδραματίζουν και θεσμικό ρόλο. Ως εκ τούτου όχι μόνον μπορούν αλλά και οφείλουν να βρίσκουν τρόπους βέλτιστης συνεργασίας μεταξύ τους, προς όφελος και εκείνων και των ασφαλισμένων.
- Ποια είναι η άποψή σας σχετικά με τις πρόσφατες εξελίξεις αναφορικά με τις αυξήσεις των ασφαλίστρων στα ασφαλιστήρια ασθενείας;
Πράγματι έχουμε πλέον μία σημαντική αλλαγή του τοπίου, όσον αφορά στις ετήσιες αυξήσεις των ασφαλίστρων, στα ασφαλιστήρια συμβόλαια ασθενείας.
Μέχρι και προσφάτως η αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων γινόταν με βάση τον Ενιαίο Δείκτη Υγείας (ΕΔΥ), ο οποίος υπολογίζεται από το ΙΟΒΕ. Ο ΕΔΥ διαμορφώνεται από τα στοιχεία που υποβάλλουν οι ίδιες οι ασφαλιστικές εταιρείες σχετικά με τις αποζημιώσεις που έχουν καταβάλει κάθε έτος. Επειδή λοιπόν τα τελευταία χρόνια το ύψος των αποζημιώσεων αυξανόταν σημαντικά από έτος σε έτος (μεταξύ άλλων και λόγω της αύξησης των χρεώσεων από τα ιδιωτικά νοσοκομεία), ο συγκεκριμένος δείκτης οδηγούσε σε σημαντικές αυξήσεις στα ασφάλιστρα, με αποτέλεσμα πολλοί ασφαλισμένοι να αναγκαστούν ακόμη και να διακόψουν τα ασφαλιστήρια συμβόλαιά τους.
Προσφάτως λοιπόν και ύστερα από παρέμβαση του Υπουργείου Ανάπτυξης, ετέθη εκποδών ο ΕΔΥ όσον αφορά στον καθορισμό του ύψους των ασφαλίστρων, τα οποία πλέον θα αναπροσαρμόζονται επί τη βάσει ενός νέου, βελτιωμένου και πιο «δίκαιου» δείκτη της ΕΛΣΤΑΤ, που θα τεθεί σε ισχύ από το 2026. Είναι δε πολύ σημαντικό το γεγονός ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες εν μέσω αυτής της νέας πλέον συνθήκης, έχουν ήδη ακολουθήσει αυτοβούλως μία εναρμονισμένη πρακτική σημαντικού περιορισμού των αυξήσεων στα ασφάλιστρα των συμβολαίων ασθενείας. Πρόκειται για μία ιδιαίτερα θετική εξέλιξη για τους ασφαλισμένους στη χώρα μας.
