Εξασφαλίστε έγκαιρη και πλήρη υγειονομική περίθαλψη

Οι συνθήκες στην ελληνική κοινωνία έχουν αλλάξει ριζικά. Η ελληνική οικογένεια, αλλά και κάθε πολίτης χωριστά, αντιμετωπίζουν πρωτόγνωρες καταστάσεις στην καθημερινότητά τους. Το λεγόμενο κοινωνικό κράτος αποσύρεται όλο και περισσότερο από βασικούς τομείς, όπως είναι το συνταξιοδοτικό και η παροχή υγειονομικής περίθαλψης και μετακυλύει το κόστος στον κάθε ιδιώτη χωριστά. Σε μια περίοδο που η μείωση των εισοδημάτων δημιουργεί ήδη προβλήματα επιβίωσης σε κάθε οικογένεια είναι αναγκασμένη να επωμισθεί και το υψηλό κόστος της περίθαλψης σε ιδιωτικά νοσοκομεία ή ιατρικά κέντρα. Όσο για τα δημόσια νοσοκομεία και το σύστημα δημόσιας υγειονομικής περίθαλψης, ενώ κατά κανόνα το επίπεδο των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού ήταν και είναι πολύ υψηλό, ο τρόπος και ο χρόνος παροχής των υπηρεσιών αυτών χειροτερεύει και παράλληλα το κόστος συμμετοχής του ασφαλισμένου αυξάνεται και θεσμοθετούνται και νέες επιβαρύνσεις, όπως είναι το εισιτήριο στα δημόσια νοσοκομεία.

Διέξοδο στις νέες αυτές καταστάσεις προσφέρουν τα προγράμματα υγείας της ασφαλιστικής αγοράς, τα οποία απευθύνονται σε όλους, από ηλικία λίγων μηνών έως και 60 ετών ή και παραπάνω. ανάλογα με την κάθε περίπτωση. Υπάρχουν προγράμματα κάθε είδους, τα οποία συνδυάζουν άριστα τις πραγματικές ανάγκες του κάθε πολίτη και της οικογένειάς του με τις οικονομικές του δυνατότητες και δημιουργούν τη μέγιστη δυνατή προστασία με λογικό κόστος. Η εξασφάλιση υγειονομικής περίθαλψης θα εξακολουθήσει να αποτελεί το πρώτιστο αγαθό για κάθε άνθρωπο, αλλά και υποχρέωση του κάθε οικογενειάρχη προς τα μέλη της οικογένειάς του. 

Επιλογή προγράμματος υγείας

Στην αγορά προσφέρονται προγράμματα που καλύπτουν κάθε ανάγκη, από την απλή επίσκεψη σε έναν γιατρό, μέχρι την βαριά χειρουργική επέμβαση και την μακροχρόνια νοσηλεία. Είναι λογικό ότι ανάλογα με το εύρος και το πλήθος των παροχών αυξάνεται και το κόστος. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να γίνεται σωστή επιλογή του προγράμματος που πραγματικά έχει ανάγκη κάποιος και να περιλαμβάνονται σε αυτό καλύψεις και περιπτώσεις τις οποίες πραγματικά δεν θα μπορούσε να αντιμετωπίσει, σε περίπτωση ενός απρόοπτου γεγονότος. Οι καλύψεις που προσφέρονται από τις ασφαλιστικές εταιρείες μπορούν να χωρισθούν σε τρεις βασικές κατηγορίες:

• Καλύψεις νοσοκομειακής περίθαλψης, στις οποίες περιλαμβάνονται όλες εκείνες οι παροχές που έχουν ως προϋπόθεση την εισαγωγή του ασφαλισμένου σε νοσοκομείο, είτε για την πραγματοποίηση μιας εγχείρησης είτε για νοσηλεία.
• Καλύψεις εξωνοσοκομειακής περίθαλψης, στις οποίες περιλαμβάνονται όλες εκείνες οι παροχές που αφορούν στην υγειονομική περίθαλψη που πραγματοποιείται εκτός νοσοκομείου, όπως ιατρικές επισκέψεις, διαγνωστικές εξετάσεις κ.λπ.
• Επιδοματικές καλύψεις, στις οποίες περιλαμβάνονται όλες εκείνες οι παροχές που δεν αφορούν άμεσα στην ιατρική περίθαλψη και νοσηλεία, αλλά στηρίζουν οικονομικά τον ασφαλισμένο για την αντιμετώπιση των αυξημένων αναγκών του σε περιπτώσεις προβλημάτων υγείας.

Σε ένα πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να περιλαμβάνονται παροχές και των τριών κατηγοριών, αλλά ο πελάτης αποφασίζει σε ποια κατηγορία θα ρίξει το βάρος των καλύψεων που θέλει. Μια σημαντική λεπτομέρεια που πρέπει να γνωρίζει ο πελάτης είναι αν οι παροχές του προσφέρονται μόνο σε περιπτώσεις ατυχήματος ή και σε περιπτώσεις ασθένειας. Υπάρχουν προγράμματα που καλύπτουν μόνο ατυχήματα ή μόνο ασθένειες ή και τα δύο. Σημασία έχει ποια είναι η πραγματική ανάγκη του πελάτη και για ποιες αιτίες έχει ζητήσει να ασφαλισθεί. Η διαφορά μεταξύ ασθένειας και ατυχήματος επεκτείνεται πολλές φορές και στο ύψος των ασφαλιζόμενων κεφαλαίων, στις εξαιρέσεις, στα επιδόματα, στις ημερομηνίες έναρξης και λήξης της ασφάλισης κ.λπ. Επίσης, τα περισσότερα προγράμματα υγείας προβλέπουν νοσηλεία στην Ελλάδα και στο εξωτερικό, αλλά, συνήθως, αν η νοσηλεία πραγματοποιηθεί στο εξωτερικό, διαφοροποιούνται είτε τα ανώτατα ποσά κάλυψης, είτε το ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου πελάτη, είτε και τα δύο.

Τα περισσότερα προγράμματα προβλέπουν συγκεκριμένη θέση νοσηλείας αν ο ασφαλισμένος εισαχθεί σε νοσοκομείο. Υπάρχουν όμως και προγράμματα που αφήνουν ελεύθερη την επιλογή στον ασφαλισμένο, αλλά στην περίπτωση αυτή ισχύουν διαφορετικά κεφάλαια κάλυψης ή διαφορετικές απαλλαγές. Παράλληλα, οι αμοιβές των γιατρών που λαμβάνουν μέρος σε μια εγχείρηση, χειρουργός και αναισθησιολόγος, σε άλλα συμβόλαια είναι προκαθορισμένες και η ασφαλιστική εταιρεία δεν καταβάλει ποσά που υπερβαίνουν τα ποσά που αναφέρονται στον συγκεκριμένο πίνακα που υπάρχει στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, ενώ σε άλλα συμβόλαια δεν υπάρχει παρόμοιος πίνακας και η ασφαλιστική εταιρεία καταβάλλει το ποσό που αναφέρει η απόδειξη των γιατρών, εφόσον βέβαια το ποσό αυτό κυμαίνεται σε συνήθη και λογικά πλαίσια. 

Διαδικασία ασφάλισης

Είναι σημαντικό να γνωρίζει ο καταναλωτής που θέλει να ασφαλισθεί ότι η σωστή ασφάλιση ξεκινά από την ορθή συμπλήρωση της αίτησης ασφάλισης και την πλήρη καταγραφή των προσωπικών μας στοιχείων και του ιατρικού μας ιστορικού. Το ασφαλιστήριο συμβόλαιο αποτελεί ένα ιδιωτικό συμφωνητικό, μια σύμβαση που συνάπτει ο πελάτης με την ασφαλιστική εταιρεία, που βασίζεται στα στοιχεία της αίτησης ασφάλισης. Κάθε αναληθές στοιχείο ή τυχόν απόκρυψη πραγματικών καταστάσεων τη στιγμή συμπλήρωσης της αίτησης μπορεί να οδηγήσει σε ακυρότητα του ασφαλιστηρίου και να μην ισχύουν οι καλύψεις που αναφέρει, ακόμα και μετά από πολλά χρόνια, τη στιγμή που θα κάνουμε χρήση και θα ζητήσουμε αποζημίωση. Μετά την συμπλήρωση και την υποβολή της αίτησης ασφάλισης η ασφαλιστική εταιρεία έχει το δικαίωμα να ζητήσει περισσότερες πληροφορίες ή να παραπέμψει τον πελάτη σε διαγνωστικό κέντρο για την διενέργεια εξετάσεων. Στις περιπτώσεις αυτές το κόστος το επιβαρύνεται η ασφαλιστική εταιρεία.

Παράλληλα, όλα όσα λέει ή υπόσχεται η ασφαλιστική εταιρεία (απευθείας ή μέσω του εκπροσώπου της ασφαλιστικού διαμεσολαβητή) ότι περιλαμβάνονται στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, πρέπει να δίδονται γραπτά και να περιλαμβάνονται στην προσφορά της. Στη συνέχεια, όταν εκδοθεί το συμβόλαιο, ο πελάτης πρέπει οπωσδήποτε να ελέγξει τους όρους ασφάλισης, τις εξαιρέσεις, τη διάρκεια, τα ασφαλιζόμενα κεφάλαια και κάθε άλλη συμφωνία ή παροχή, γιατί έχει δικαίωμα από το νόμο να μην αποδεχθεί το ασφαλιστήριο, αν διαφέρει από όσα αναφέρονται στην αίτηση ασφάλισης ή την προσφορά που έχει λάβει. Δικαίωμα μη αποδοχής του ασφαλιστηρίου έχει ο πελάτης ακόμη και στην περίπτωση που δεν είχε λάβει τη σωστή ενημέρωση.

Συμμετοχή του ασφαλισμένου στα έξοδα 

Τα περισσότερα προγράμματα υγείας προβλέπουν τη συμμετοχή του πελάτη στα έξοδα που πραγματοποιούνται, είτε για νοσοκομειακή είτε για εξωνοσοκομειακή περίθαλψη. Υπάρχουν βέβαια και προγράμματα που καλύπτουν το 100% των εξόδων, αλλά έχουν υψηλότερο κόστος. Ο πελάτης κατά την διαδικασία της ασφάλισης θα πρέπει να ενημερωθεί πλήρως για τις περιπτώσεις τον τρόπο που υπολογίζονται οι συμμετοχές του αυτές, δηλαδή το ποσό για το οποίο απαλλάσσεται η εταιρεία και βαρύνει τον πελάτη. Οι απαλλαγές αυτές εμφανίζονται συνήθως, είτε ως απόλυτα μεγέθη (π.χ. 1.000 ευρώ), που σημαίνει ότι τα πρώτα 1.000 ευρώ τα επιβαρύνεται ο πελάτης και τα υπόλοιπα, μέχρι το ανώτατο ύψος του ασφαλισμένου κεφαλαίου, τα επιβαρύνεται η ασφαλιστική εταιρεία, είτε ως ποσοστά (π.χ. 15%), που σημαίνει ότι στο σύνολο των εξόδων που πραγματοποιούνται, ο πελάτης συμμετέχει κατά 15% και το υπόλοιπο 85%, και μέχρι το ανώτατο ύψος του ασφαλισμένου κεφαλαίου, το επιβαρύνεται η ασφαλιστική εταιρεία, είτε ως συνδυασμός (π.χ. ποσοστό 15% με ελάχιστο ποσό τα 1.000 ευρώ). Η κάθε επιμέρους κάλυψη μπορεί να έχει τη δική της απαλλαγή, δηλαδή μπορεί π.χ. να προβλέπεται διαφορετική απαλλαγή για το κόστος της νοσηλείας στο νοσοκομείο και διαφορετική απαλλαγή για τις ιατρικές επισκέψεις ή τις διαγνωστικές εξετάσεις.

Συνδυασμός προγραμμάτων υγείας και παροχών του κοινωνικού φορέα 

Όσοι πολίτες είναι σε κάποιο ταμείο κοινωνικής ασφάλισης, είτε άμεσα ως εργαζόμενοι ή ελεύθεροι επαγγελματίες, είτε έμμεσα ως προστατευόμενα μέλη μπορούν να μπορούν να συνδυάσουν την κοινωνική και την ιδιωτική ασφάλιση και να πετύχουν διπλό όφελος, αφενός δηλαδή να απολαμβάνουν τις παροχές του ιδιωτικής ασφάλισης με άμεση πρόσβαση στα νοσοκομεία και αξιοπρεπή νοσηλεία και αφετέρου να μειώνουν τα ετήσια ασφάλιστρα που πληρώνουν με την επιλογή ενός προγράμματος με απαλλαγές, οι οποίες όμως εξουδετερώνονται από τη συμμετοχή του κοινωνικού φορέα. Επιπλέον, πολλές ασφαλιστικές εταιρείες δίνουν πρόσθετα κίνητρα στους ασφαλισμένους για τη χρήση του ταμείου κοινωνικής ασφάλισης ή άλλου ομαδικού συμβολαίου που μπορεί να έχουν ως εργαζόμενοι.

Κάθε ασφαλιστική εταιρεία συνεργάζεται με πολλά νοσοκομεία, διαγνωστικά κέντρα και δίκτυο γιατρών όλων των ειδικοτήτων, ώστε να παρέχει ένα άμεσο και πλήρες πλέγμα προστασίας στους πελάτες της. Οι συνεργασίες αυτές μπορεί να αλλάζουν η να συμπληρώνονται κάθε χρόνο. Για τον ασφαλισμένο που επιλέγει συνεργαζόμενο νοσοκομείο ή διαγνωστικό κέντρο υπάρχουν πρόσθετες παροχές, όπως η απευθείας πληρωμή των εξόδων από την ασφαλιστική εταιρεία, η άμεση εξυπηρέτηση κ.λπ. Αντίθετα, αν επιλέξουν κάποιο άλλο νοσοκομείο οι καλύψεις ισχύουν, αλλά ο ασφαλισμένος καταβάλλει το σύνολο της δαπάνης και στη συνέχεια υποβάλλει στην ασφαλιστική εταιρεία τα δικαιολογητικά για την είσπραξη της αποζημίωσης, σύμφωνα με τους όρους του συμβολαίου. Επίσης, αρκετά συμβόλαια προβλέπουν διαφορετική συμμετοχή του ασφαλισμένου πελάτη, ανάλογα με το αν το νοσοκομείο που επέλεξε είναι συνεργαζόμενο ή όχι. Τέλος, υπάρχουν στην αγορά και πολύ οικονομικά προγράμματα υγείας που είναι σχεδιασμένα και ισχύουν για νοσηλεία σε συγκεκριμένο νοσοκομείο, στο οποίο βέβαια παρέχονται και πολλαπλές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης.

Ομαδικά και ετησίως ανανεούμενα προγράμματα υγείας 

Σε ένα πρόγραμμα υγείας, εκτός από τον κυρίως ασφαλιζόμενο, μπορεί να ενταχθούν και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειάς του, παιδιά και σύζυγος. Πολλές εταιρείες παρέχουν κίνητρα για τη δημιουργία οικογενειακών προγραμμάτων υγείας, όπως π.χ. έκπτωση για κάθε παιδί κ.λπ. Πολύ διαδεδομένα όμως είναι τα ομαδικά συμβόλαια υγείας, δηλαδή τα προγράμματα που σχεδιάζονται ειδικά για μια ομάδα προσώπων με κοινά χαρακτηριστικά, όπως είναι οι εργαζόμενοι σε μια επιχείρηση, τα μέλη ενός συλλόγου, οι συνταξιούχοι ενός φορέα κ.λπ. Το κόστος ανά άτομο που μετέχει σε ένα ομαδικό συμβόλαιο είναι σαφώς χαμηλότερο από ένα ατομικό συμβόλαιο με τους ίδιους όρους και τις ίδιες παροχές. Το γεγονός αυτό ωθεί όλο και περισσότερους εργαζόμενους να συζητούν τη δημιουργία ομαδικών προγραμμάτων υγείας, κυρίως στη σημερινή περίοδο όπου οι παροχές και το επίπεδο των υπηρεσιών του δημόσιου φορέα συνεχώς μειώνονται.

Παραδοσιακά στην ελληνική ασφαλιστική αγορά έχουν επικρατήσει τα ισόβια προγράμματα υγείας, τα οποία μάλιστα δεν ήταν αυτόνομα ασφαλιστήρια, αλλά λειτουργούσαν ως συμπληρωματική κάλυψη σε κάποιο ισόβιο αποταμιευτικό πρόγραμμα. Το γεγονός αυτό δημιούργησε μια αγορά στην οποία βέβαια ο καταναλωτής ένοιωθε απόλυτα εξασφαλισμένος με την ισοβιότητα του προγράμματός του. Τα προγράμματα αυτά όμως δεν μπορούσαν να παρακολουθήσουν τις εξελίξεις στην ιατρική επιστήμη και στις εφαρμογές της ιατρικής τεχνολογίας που δημιουργούσαν νέα δεδομένα, τα οποία δεν υπήρχαν κατά την αρχική ασφάλιση και συνεπώς έπρεπε να τροποποιηθούν οι όροι, να αλλάξουν τα κεφάλαια και γενικώς να εκσυγχρονίζονται συνεχώς τα παλαιά συμβόλαια, γεγονός το οποίο δεν ήταν πάντοτε εφικτό.

Τα τελευταία χρόνια προωθούνται στην αγορά τα ετησίως ανανεούμενα ασφαλιστήρια, τα οποία είναι οικονομικότερα, δίνουν λύσεις στα προβλήματα αυτά, αλλά παράλληλα δημιουργούν ερωτήματα στους καταναλωτές ως προς την έλλειψη της ισοβιότητας της κάλυψής τους. Είναι αλήθεια ότι και οι δύο μορφές των προγραμμάτων υγείας έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και είναι στην ευχέρεια του κάθε ενδιαφερόμενου να ενημερωθεί λεπτομερώς, να ζητήσει γραπτές προσφορές, να συγκρίνει όλες τις παραμέτρους και να αποφασίσει το πρόγραμμα που ανταποκρίνεται πραγματικά στις ανάγκες του, αλλά και στις οικονομικές δυνατότητές του. Στις διαδικασίες αυτές είναι πολύ σημαντικός ο ρόλος και η βοήθεια που μπορεί να παράσχει ένας επαγγελματίας πιστοποιημένος ασφαλιστικός διαμεσολαβητής. 

Η αγορά ενός προγράμματος υγείας έχει καταστεί πλέον ανάγκη, ώστε να εξασφαλίζεται μια μακροχρόνια και αξιοπρεπής υγειονομική περίθαλψη. Για τους λόγους αυτούς, θα πρέπει κάθε πολίτης να σκεφθεί σοβαρά και να αποφασίσει την ασφάλισή του, όταν όμως είναι υγιής και όχι όταν παρουσιαστεί κάποιο πρόβλημα. Άλλωστε αυτή είναι και η ουσία της ασφάλισης, να είμαστε καλυμμένοι σε κάποιο απρόοπτο μελλοντικό γεγονός. Συνεπώς, δεν πρέπει να περιμένει κάποιος πότε θα συμβεί κάτι για να ενδιαφερθεί να ασφαλισθεί., γιατί τότε μπορεί να μην είναι ασφαλίσιμος ή να μην μπορεί να αγοράσει την προστασία που θα επιθυμούσε. Η αγορά προσφέρει πολλές και διαφορετικές λύσεις. Ο καταναλωτής θα πρέπει να σκεφθεί και να μετρήσει ποιες ασφαλιστικές καλύψεις πραγματικά χρειάζεται, δηλαδή σε ποια αιφνίδια γεγονότα δεν θα μπορεί να ανταποκριθεί στο μέλλον. Με αυτό το κριτήριο θα πρέπει να αποφασίσει και να προχωρήσει στην αγορά προγράμματος υγείας.

Πηγή: εφημερίδα ασφαλίζομαι
Την ασφαλίζομαι μπορείτε να δείτε ηλεκτρονικά εδώ
Εγγραφείτε για να λαμβάνετε δωρεάν την εφημερίδα σε μορφή e-book