Πώς συνδυάζονται οι παροχές της ιδιωτικής και της κοινωνικής ασφάλισης

Είναι γνωστό σε όλους ότι τα περισσότερα προγράμματα νοσοκομειακών καλύψεων, αφενός είναι αρκετά ακριβά, και συνεπώς πολλοί καταναλωτές διστάζουν να προχωρήσουν στην αγορά τους, και αφετέρου είναι ζημιογόνα για τις ασφαλιστικές εταιρείες. Αυτό συμβαίνει γιατί η εμπειρία έχει δείξει ότι οι περισσότεροι ασφαλισμένοι κάνουν κακή χρήση των προγραμμάτων αυτών. Ενώ δηλαδή έχουν τη δυνατότητα να συνδυάσουν άριστα τις παροχές του προγράμματός τους με τις παροχές του ταμείου κοινωνικής ασφάλισης στο οποίο ανήκουν, δεν το κάνουν και ουσιαστικά χάνουν χρήματα.

Οι ασφαλιστικές εταιρείες, προσπαθώντας να βρουν τη χρυσή τομή, εδώ και αρκετά χρόνια, δημιούργησαν ένα ολόκληρο πλαίσιο κινήτρων ώστε να παροτρύνουν τους ασφαλισμένους πελάτες τους να χρησιμοποιούν και την κοινωνική τους ασφάλιση σε κάθε περιστατικό που χρειάζονται υγειονομική περίθαλψη και ιδίως βέβαια όταν χρειάζονται νοσοκομειακή περίθαλψη. Σε κάποια μάλιστα προγράμματα, η αναγγελία στο φορέα κοινωνικής ασφάλισης της εισαγωγής σε νοσοκομείο, αποτελεί όρο για την ενεργοποίηση των καλύψεων του ασφαλιστηρίου, ενώ πολλές εταιρείες διευκολύνουν τον ασφαλισμένο να ξεπεράσει γραφειοκρατικές και χρονοβόρες διαδικασίες, ώστε να κάνει χρήση του ταμείου του, αναλαμβάνοντας οι ίδιες την ενημέρωση του κοινωνικού φορέα.

 Στο πλαίσιο αυτό και προς το δικό τους συμφέρον, οι ασφαλισμένοι πρέπει να προσπαθούν πάντα να συνδυάζουν τις παροχές του ασφαλιστηρίου τους με τις παροχές του ταμείου κοινωνικής ασφάλισης. Η δυνατότητα αυτή εξαρτάται βέβαια και από το είδος του ασφαλιστηρίου του κάθε πελάτη. Οι συνηθέστεροι τρόποι είναι οι εξής:

Α. Χρησιμοποίηση του ταμείου για εξουδετέρωση της τυχόν «απαλλαγής»

Συνήθως, τα ασφαλιστήρια νοσοκομειακής περίθαλψης προβλέπουν ένα ποσό απαλλαγής, από πλευράς ασφαλιστικής εταιρείας, δηλαδή ένα ποσό συμμετοχής του ασφαλισμένου στα έξοδα νοσηλείας του. Η απαλλαγή αυτή μπορεί να εμφανίζεται είτε ως απόλυτο μέγεθος (π.χ. 1.500 ευρώ) είτε ως ποσοστό (π.χ. 10%) είτε συνδυαστικά (π.χ. 10% με ελάχιστο ποσό τα 1.500 ευρώ).
Ανεξάρτητα από τον τρόπο υπολογισμού, το ποσό αυτό, το οποίο δεν καταβάλει η ασφαλιστική εταιρεία, αποτελεί χρηματικό έξοδο για τον ασφαλισμένο και κέρδος για την εταιρεία. Αν όμως εμπλακεί και το ταμείο κοινωνικής ασφάλισης, τότε αυτό υποχρεούται να καταβάλει ένα ποσό, το οποίο συνήθως υπερβαίνει το ποσό της συμμετοχής του ασφαλισμένου. Συνεπώς, ωφελείται και η ασφαλιστική εταιρεία η οποία καλείται να πληρώσει τελικά μικρότερο ποσό από αυτό που θα πλήρωνε, αν δεν είχε χρησιμοποιηθεί και το ταμείο κοινωνικής ασφάλισης. 

Για το λόγο αυτό, όλες σχεδόν οι ασφαλιστικές εταιρείες, με ειδικό όρο, μειώνουν ή και μηδενίζουν την απαλλαγή αυτή (τη συμμετοχή του ασφαλισμένου δηλαδή), όταν συμμετέχει και το ταμείο του. Παράλληλα, κερδισμένος βγαίνει και ο πελάτης, που μειώνει σημαντικά ή και μηδενίζει τη δική του συμμετοχή.
 
Β. Χρησιμοποίηση του ταμείου αν δεν έχει απαλλαγή στο συμβόλαιο

Σε πολλά ασφαλιστήρια συμβόλαια, κυρίως παλαιά, δεν προβλέπεται απαλλαγή, δηλαδή δεν προβλέπεται οποιαδήποτε συμμετοχή του ασφαλισμένου στα έξοδα νοσηλείας του. Οι ασφαλισμένοι αυτοί, κατά κανόνα, δεν χρησιμοποιούν και το ταμείο τους, αλλά μόνο την ιδιωτική τους ασφάλιση. Ο λόγος είναι ότι δεν συνειδητοποιούν εύκολα, με την πρώτη ματιά, ότι έχουν όφελος αν χρησιμοποιήσουν και το ταμείο τους. Σκέπτονται απλά ότι, αφού δεν συμμετέχουν στα έξοδα νοσηλείας και αφού το σύνολο θα το επιβαρυνθεί η ασφαλιστική εταιρεία, καλύτερα να μην μπλέξουν με τις διαδικασίες του ταμείου. Η σκέψη αυτή είναι σωστή, αλλά μόνο για τη στιγμή της νοσηλείας, είναι δηλαδή μια τελείως βραχυπρόθεσμη προσέγγιση. 

Με τον τρόπο αυτό, απαλλάσσουν το ταμείο τους από τις υποχρεώσεις του (ενώ καταβάλλουν για πολλά χρόνια τις εισφορές τους) και από την άλλη επιβαρύνουν υπέρογκα τα ποσά που καταβάλλουν οι ασφαλιστικές εταιρείες στα ιδιωτικά νοσοκομεία. Το αποτέλεσμα είναι ότι στο τέλος του χρόνου, όταν οι ασφαλιστικές εταιρείες βγάλουν τα αποτελέσματά τους, διαπιστώνουν σημαντικές ζημιές στο τομέα των νοσοκομειακών καλύψεων και αναγκαστικά προχωρούν σε αυξήσεις των ασφαλίστρων για το επόμενο χρόνο. Τις αυξήσεις αυτές τις επιβαρύνονται όλοι οι ασφαλισμένοι με προγράμματα νοσοκομειακής περίθαλψης, είτε είχαν επιβαρύνει την ασφαλιστική εταιρεία είτε όχι. Αντίθετα, αν δεν υπήρχαν ζημιές από τα ασφαλιστικά αυτά προγράμματα, τότε δεν θα υπήρχαν και αυξήσεις στα ασφάλιστρα ή θα υπήρχαν πολύ μικρότερες αυξήσεις.
Τελικά, η συνήθεια αυτή των ασφαλισμένων να μη χρησιμοποιούν και το ταμείο τους όταν νοσηλεύονται, λειτουργεί σε βάρος τους. Αντίθετα, η συνδυασμένη, παράλληλη χρήση και της κοινωνικής και της ιδιωτικής ασφάλισης καταλήγει σε οικονομικό όφελος του ασφαλισμένου πελάτη, γιατί οι ασφαλιστικές εταιρείες περιορίζουν τα κόστη τους και συνεπώς δεν αυξάνουν (ή αυξάνουν λιγότερο) τα ασφάλιστρα τον επόμενο χρόνο.

Γ. Χρησιμοποίηση κινήτρων (bonus) για την αποφυγή επιβάρυνσης της ασφαλιστικής εταιρείας 

Σε πολλές περιπτώσεις, οι ασφαλισμένοι χρησιμοποιούν δημόσια νοσοκομεία για τη νοσηλεία τους. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε γιατί σε ένα έκτακτο περιστατικό ατυχήματος δεν έχουν τα περιθώρια επιλογής είτε γιατί τα επιλέγουν λόγω εξειδίκευσης είτε λόγω εντοπιότητας είτε λόγω ενός συγκεκριμένου γιατρού. Στις περιπτώσεις αυτές (μέχρι τώρα τουλάχιστον) που δεν έχουν έξοδα νοσηλείας, υπάρχει η δυνατότητα συνδυαστικής χρήσης και του ασφαλιστηρίου τους. Για παράδειγμα:
• Τα περισσότερα σύγχρονα ασφαλιστήρια προβλέπουν σημαντικά επιδόματα (bonus), που υπολογίζονται με βάση τις διανυκτερεύσεις, σε περίπτωση που ένα ασφαλισμένος νοσηλευθεί, αλλά δεν χρησιμοποιήσει το ασφαλιστήριό του, ανεξάρτητα από το λόγο για τον οποίο δεν το χρησιμοποιήσε. Συνηθέστερος βέβαια λόγος είναι η περίπτωση της νοσηλείας σε δημόσιο νοσοκομείο, όπου ενεργοποιείται αυτόματα η κοινωνική ασφάλιση, αλλά η μη χρησιμοποίηση του ασφαλιστηρίου μπορεί να είναι αποτέλεσμα κάλυψης της νοσηλείας από κάποιο άλλο ασφαλιστήριο συμβόλαιο (π.χ. ομαδικό από την εργασία).
• Πολλά ασφαλιστήρια επίσης προβλέπουν αμοιβές γιατρών (χειρουργών και αναισθησιολόγων), ανάλογα με το είδος της εγχείρησης, αν δεν χρησιμοποιηθεί συνολικά το ασφαλιστήριο.
• Πολλά επίσης ασφαλιστήρια προβλέπουν επιδόματα (νοσοκομειακά, ανάρρωσης κ.λπ.), ανεξάρτητα από το αν η νοσηλεία πραγματοποιήθηκε σε δημόσιο ή ιδιωτικό νοσοκομείο.

Είναι σίγουρο ότι από τη συνδυαστική χρήση των ιδιωτικών ασφαλιστηρίων και των ταμείων κοινωνικής ασφάλισης, οι ασφαλισμένοι βγαίνουν κερδισμένοι, είτε άμεσα είτε έμμεσα. Είναι στο χέρι τους να αξιοποιήσουν κάθε δυνατότητα που τους παρέχεται, πολύ περισσότερο σήμερα, στις δύσκολες οικονομικές συνθήκες.

Πηγή: Εφημερίδα ασφαλίζομαι
Εδώ μπορείτε να δείτε το τεύχος σε ηλεκτρονική μορφή