Αλήθειες και Μύθοι για τα ΚΕΝ

του Νίκου Μανιαδάκη,
Καθηγητή στην Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

Τις τελευταίες ημέρες γίνεται έντονη συζήτηση αναφορικά με τον τρόπο αποζημίωσης και χρηματοδότησης των νοσοκομείων στη βάση των Κλειστών Ελληνικών Νοσηλίων (ΚΕΝ). Η συζήτηση αυτή είναι απόλυτα δικαιολογημένη αφού αφορά ένα πολύ σοβαρό ζήτημα που σχετίζεται με τη λειτουργία και τα οικονομικά του συστήματος υγείας και κοινωνικής ασφάλισης και εν γένει την εξυπηρέτηση των πολιτών. 

Βεβαίως, όπως θα ανέμενε κανείς, χαρακτηρίζεται από τους συνήθεις δογματισμούς, τις υπερβολές και τις επιφανειακές προσεγγίσεις – που συνήθως μας χαρακτηρίζουν – σε ένα αρκετά τεχνικό ζήτημα. Ας προσπαθήσουμε λοιπόν να δούμε πού βρίσκεται η αλήθεια και πού ο μύθος για το θέμα αυτό. Εισαγωγικά, πρέπει να αναφέρουμε ότι, στην Ελλάδα, η δευτεροβάθμια φροντίδα παρέχεται κατά κύριο λόγο από δύο πυλώνες:

Ο πρώτος αφορά τα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας και ορισμένα ειδικού καθεστώτος δημόσια ή ημι-δημόσια νοσοκομεία (π.χ. το Ωνάσειο). Ο δεύτερος αφορά τα νοσοκομεία του ιδιωτικού τομέα, ο οποίος εξαιτίας των αδυναμιών, κυρίως σε ό,τι αφορά την εξυπηρέτηση και τις ξενοδοχειακές υποδομές του δημόσιου, έχει γιγαντωθεί και αποτελεί αναλογικά έναν από τους μεγαλύτερους στην Ευρώπη. 

Για τις υπηρεσίες που προσφέρουν στους Έλληνες πολίτες, τα δημόσια νοσοκομεία χρηματοδοτούνται με έναν μοναδικά περίπλοκο και αναποτελεσματικό μηχανισμό. Συγκεκριμένα, η μισθοδοσία του προσωπικού, που αφορά το 45% του λειτουργικού τους κόστους, καλύπτεται απευθείας από τον κρατικό προϋπολογισμό. 

Το ποσό που λαμβάνει το κάθε νοσοκομείο είναι ανεξάρτητο από την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα, την ποιότητα και κυρίως την ποσότητα των υπηρεσιών που παρέχει. Εάν δύο νοσοκομεία έχουν το ίδιο προσωπικό, θα πάρουν την ίδια χρηματοδότηση, ακόμη και αν το ένα από τα δύο λειτουργεί με 50% πληρότητα και φροντίζει τους μισούς ασθενείς σε σχέση με το άλλο. Τα λοιπά λειτουργικά και κεφαλαιουχικά έξοδα των νοσοκομείων, που αντιστοιχούν στο 65% του συνόλου, έως πρόσφατα, προβλεπόταν ότι έπρεπε να καλύπτονται από τις πληρωμές των ασφαλιστικών ταμείων. 

Στο πλαίσιο αυτό, τα νοσοκομεία χρέωναν τα ασφαλιστικά ταμεία με το κόστος των εξετάσεων, των φαρμάκων, των συσκευών, μέρους του υγειονομικού υλικού και, επιπλέον, με ένα ποσό ανά ημέρα νοσηλείας. Το σύστημα αυτό είναι αρκετά προβληματικό από πολλές απόψεις και λειτουργεί πληθωριστικά. Συγκεκριμένα, στο βαθμό που το νοσοκομείο μεταβιβάζει το κόστος των υλικών και φαρμάκων στην κοινωνική ασφάλιση, δεν έχει κίνητρο να ελέγξει την ποσότητα και τις τιμές των πόρων που χρησιμοποιεί. Μάλιστα στην περίπτωση του φαρμάκου έχει κέρδος από την υπερκατανάλωση, αφού λειτουργεί με ένα σημαντικό περιθώριο κέρδους. 

Αναφορικά με τις εξετάσεις ισχύουν τα παραπάνω σε ό,τι αφορά στην ανυπαρξία κινήτρων ελέγχου της ποσότητάς τους, με συνέπεια να γίνονται αλόγιστα και καταχρηστικά. Επίσης δεν υφίσταται μηχανισμός συνεχούς αξιολόγησης και αναθεώρησής τους. 

Οι περισσότερες από αυτές περιλαμβάνονται σε ένα ΦΕΚ που δημοσιεύθηκε πριν από δεκαετίες, με αποτέλεσμα τα δημόσια νοσοκομεία να μην μπορούν να χρεώσουν τις νέες εξετάσεις που διενεργούν, σε έναν τομέα όπου η τεχνολογία κινείται με ταχύτατους ρυθμούς. 

Αυτονόητο είναι επίσης το ότι οι τιμές που χρεώνονται στην κοινωνική ασφάλιση δεν έχουν καμία σχέση, στην περισσότερες περιπτώσεις, με το κόστος παραγωγής, το οποίο οι τεχνολογικές εξελίξεις και ο ανταγωνισμός μεταβάλλουν καθημερινά. Επιπροσθέτως, το ημερήσιο νοσήλιο των 70 ευρώ σε καμία περίπτωση δεν μπορεί να καλύψει το λοιπό κόστος των νοσοκομείων για υπηρεσίες (φύλαξη, σίτιση, θέρμανση, καθαριότητα, συντήρηση, επενδύσεις), καθώς και τη δωρεάν φροντίδα των απόρων και των εισερχομένων στα ΤΕΠ.

Επίσης, δεν υπάρχει διαφοροποίηση ανάμεσα στα νοσοκομεία, με αποτέλεσμα ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο να αποζημιώνεται με τον ίδιο τρόπο με ένα επαρχιακό νοσοκομείο-κέντρο υγείας. Τέλος γίνεται αντιληπτό ότι υπό αυτό το καθεστώς είναι σχεδόν αδύνατον να μετρηθεί το παραγόμενο προϊόν και να συγκριθούν τα νοσοκομεία μεταξύ τους, να συνταχθούν αξιόπιστοι προϋπολογισμοί και να εκτιμηθεί το κόστος ανά ασθενή. 

Συμπερασματικά, η έλλειψη κινήτρων και μηχανισμών ελέγχου του κόστους και της αύξησης της αποδοτικότητας και η αναντιστοιχία μεταξύ των νοσηλίων και του πραγματικού κόστους παραγωγής οδήγησαν στην αύξηση του κόστους παροχής φροντίδας και στη δημιουργία ελλειμμάτων, τα οποία καλύπτει ο κρατικός προϋπολογισμός περιοδικά με πρόσθετες επιχορηγήσεις. Με απλά λόγια, τα ελλείμματα στα νοσοκομεία και η αύξηση του κόστους παραγωγής είναι αποτέλεσμα της χρήσης αναποτελεσματικών μεθόδων διαχείρισης, αποζημίωσης και χρηματοδότησής τους. 

Σε ό,τι αφορά τα ιδιωτικά νοσοκομεία, τα περισσότερα χρηματοδοτούνται από ίδιες πληρωμές των ασθενών και των ασφαλιστικών επιχειρήσεων, αλλά κυρίως από πληρωμές των δημοσίων ασφαλιστικών φορέων. Στο βαθμό που μεταβιβάζουν το κόστος των εξετάσεων και του υλικού στους πληρωτές, έχουν σοβαρό κίνητρο για προκλητή αύξηση του κόστους, μέσω της αύξησης των ποσοτήτων των πόρων, αλλά και των τιμών τους, κάτι που επιτυγχάνεται δια μέσου των προμηθευτικών επιχειρήσεων ιδιοκτησίας τους. 

Επίσης και σε αυτή την περίπτωση δεν υπάρχει σύνδεση ανάμεσα στην αποζημίωση και τις υποδομές, την τεχνολογία, την οργάνωση, την ποιότητα, την ασφάλεια και την αποδοτικότητα της φροντίδας. Το πληθωριστικό αυτό σύστημα δεν ελέγχεται αποτελεσματικά από τα ασφαλιστικά ταμεία, καθώς δεν υπάρχουν οι κατάλληλοι μηχανισμοί αξιολόγησης και σύναψης συμβολαίων. Επίσης δεν είναι εφικτό να συγκριθεί ο δημόσιος με τον ιδιωτικό τομέα αναφορικά με την αποδοτικότητα και την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών τους, ώστε να αξιολογούμε ποιες μονάδες ή ποιος τομέας υπερτερεί.

Στο πλαίσιο αυτό είναι περίπου αυτονόητοι οι λόγοι για τους οποίους ζητήθηκε από τους δανειστές μας να εκσυγχρονίσουμε το σύστημα αποζημίωσης των νοσοκομείων, εισάγοντας ένα προοδευτικό σύστημα αποζημίωσης με βάση τις Ομοειδείς Διαγνωστικές Ομάδες (DRGs). Σε αυτό το σύστημα ο κάθε ασθενής κατατάσσεται με βάση τη διάγνωση, τα χαρακτηριστικά του και τις υπηρεσίες που του παρέχονται σε μια συγκεκριμένη κατηγορία, στην οποία έχει προκαθοριστεί μια συγκεκριμένη αμοιβή που καθορίζεται με βάση τεκμηριωμένα, αποτελεσματικά και αποδοτικά πρότυπα παροχής φροντίδας και καταβάλλεται από τον πληρωτή ανεξάρτητα από το πραγματικό τελικό κόστος του ασθενούς για τον παραγωγό. 

Τo σύστημα αυτό εξαναγκάζει τα νοσοκομεία να εφαρμόσουν τα αποδοτικά πρότυπα παροχής και να μειώσουν το λειτουργικό τους κόστος, αφού μόνο με αυτό τον τρόπο μπορούν να μειώσουν τα ελλείμματά τους και να κερδοφορήσουν. Επίσης κάνει ευκολότερη τη μέτρηση του αποτελέσματος, τις συγκρίσεις μεταξύ δημόσιων και ιδιωτικών παραγωγών και τη σύνταξη προϋπολογισμών για τα νοσοκομεία και τους ασφαλιστικούς φορείς. 

Τέλος μπορεί εύκολα και αποτελεσματικά να ενσωματώσει παραμέτρους που λαμβάνουν υπόψη το είδος του νοσοκομείου, τη γεωγραφική τοποθεσία, την ποιότητα των υπηρεσιών, και να απλοποιήσει τη γραφειοκρατία και τις ανάγκες σε ανθρώπινο δυναμικό. Για τους παραπάνω λόγους έχει ήδη εφαρμοστεί σε περίπου 40 xώρες, οι οποίες πέρα των ανεπτυγμένων (ΗΠΑ, Ιαπωνία, Γερμανία, Γαλλία, Αγγλία, Καναδάς, Σκανδιναβία, Κάτω Χώρες, Νότιας και Κεντρικής Ευρώπης), περιλαμβάνουν τις: Κροατία, Τσεχία, Ρουμανία, Σλοβενία, Τουρκία, Εσθονία, Ουγγαρία, Ισλανδία, Λετονία, Λιθουανία, Μεξικό, Κολομβία, Βραζιλία και ΠΓΔΜ. 

Για να εφαρμοστεί ένα σύστημα αποζημίωσης και χρηματοδότησης νοσοκομείων με βάση τα DRGs απαιτούνται:
1. ένα σύστημα κωδικοποίησης και ταξινόμησης των ασθενών με βάση τη διάγνωση, που καθολικά σχεδόν είναι το ICD-10,
2. ένα σύστημα κωδικοποίησης και ταξινόμησης των ιατρικών πράξεων, το οποίο διαφέρει ανάμεσα στις χώρες,
3. μια λίστα με διαφορετικές, πεπερασμένες, κατηγορίες (κωδικούς), οι οποίες θα αναφέρονται σε όμοιες, από πλευράς διάγνωσης και ανάλωσης πόρων, περιπτώσεις ασθενών,
4. ένας αλγόριθμος ταξινόμησης, διαθέσιμος και σε λογισμικό, ο οποίος να αντιστοιχεί σε διαφορετικούς συνδυασμούς διαγνώσεων (μπορεί να είναι πολλές), ιατρικών πράξεων (μπορεί να είναι πολλές), ηλικιών, φύλου, στις ομοιογενείς κατηγορίες,
5. ένα σύστημα κοστολόγησης και καθορισμού αποζημίωσης που θα λαμβάνει υπόψη τις ιδιαιτερότητες των νοσοκομείων (πανεπιστημιακά) και των ασθενών (βαρύτητα, επιπλοκές, σπάνια περιστατικά) και τέλος
6. ένα σύστημα διοικητικό σύστημα εφαρμογής στα νοσοκομεία και ελέγχου από τους ασφαλιστικούς φορείς.

Για να εφαρμόσει τα παραπάνω μια χώρα έχει δυο επιλογές: να τα αναπτύξει μόνη της ή να τα δανειστεί από άλλη χώρα και η διαδικασία ανεξάρτητα από την επιλογή απαιτεί αρχικό σχεδιασμό και εφαρμογή 3 – 6 ετών πριν επιτευχθούν ικανοποιητικά αποτελέσματα. Επίσης απαιτείται ένας φορέας που θα αναλάβει τη λειτουργία του.

Για τους λόγους αυτούς, ελάχιστες χώρες πέραν των ΗΠΑ που το εφηύρε – συγκεκριμένα μόνο η Ολλανδία – έχουν επιχειρήσει να το αναπτύξουν μόνες τους. Καθολικά σχεδόν οι χώρες το προμηθεύονται από άλλες και κατόπιν το τροποποιούν και το προσαρμόζουν στα εκάστοτε τοπικά δεδομένα. Είναι αξιοσημείωτο το ότι χώρες που τα εφάρμοσαν πρόσφατα, ακόμη και η Γερμανία, βασίστηκαν στο σύστημα της Αυστραλίας. 

Στη χώρα μας ζητήθηκε να αναπτύξει ένα σύστημα βασισμένο στα DRG εντός του 2011, ώστε να εφαρμοστεί το 2012, παρότι στις χώρες των πιστωτών μας απαιτήθηκε πολύ περισσότερος χρόνος. Ασφαλώς ο στόχος δεν θα μπορούσε σε καμία περίπτωση να είναι η ανάπτυξη ενός πλήρους συστήματος, αφού κάτι τέτοιο δεν έχει ποτέ επιτευχθεί σε τέτοιο χρονικό διάστημα.

Παρότι η Αυστραλία μπορεί να προμηθεύσει το σύστημά της στο πλαίσιο μιας διακρατικής συμφωνίας, επιλέχθηκε η λύση της ανάπτυξης τοπικού συστήματος. Ενδεχομένως, σε αυτό συνέβαλε το γεγονός ότι παρότι είναι διαθέσιμο στα ελληνικά και εγκεκριμένο από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας το ICD-10, δεν είναι διαθέσιμο στα ελληνικά το αυστραλιανό ή άλλο σύστημα ταξινόμησης ιατρικών πράξεων. Η μετάφραση και επικαιροποίηση των καταλόγου των 10.000 και πλέον ιατρικών πράξεων άλλης χώρας θα απαιτούσαν πολύμηνη προσπάθεια. Ωστόσο υπάρχει και είναι διαθέσιμο ένα ελληνικό σύστημα ταξινόμησης ιατρικών πράξεων που βασίστηκε σε σύνθεση, ανασκόπηση και αξιολόγηση του αμερικανικού, του γαλλικού και του γερμανικού. 

Υπό αυτό το πρίσμα δημιουργήθηκε αρχικά μια λίστα με τα ΚΕΝ, στη βάση των αυστραλιανών και σε ορισμένες περιπτώσεις των γερμανικών και αμερικανικών κατηγοριών, οι οποίες είναι διαθέσιμες (χωρίς τον αλγόριθμο αντιστοίχησης) στο ίντερνετ. Στη συνέχεια από 20 περίπου ιατρικές ομάδες έγιναν, σε δύο φάσεις, αντιστοιχίσεις ανάμεσα στις ιατρικές πράξεις και τις διαγνώσεις και στη συνέχεια η πρώτη έκδοση (εκκρεμεί η δεύτερη) εντάχθηκε σε ένα λογισμικό που είναι διαθέσιμο στην ιστοσελίδα του ΥΥΚΑ. 

Πέρα από το γεγονός ότι το ανεπτυγμένο δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση ένα πλήρες σύστημα, οι ταξινομήσεις αυτές και το αντίστοιχο λογισμικό πάσχουν από μια σοβαρή αδυναμία, που απορρέει από το γεγονός ότι δεν μπορεί να γίνει διάκριση ανάμεσα στα απλά περιστατικά και σε αυτά με συνοδές παθήσεις και επιπλοκές που κατατάσσονται σε άλλες (ακριβότερες) κατηγορίες.
Στη συνέχεια ολοκληρώθηκαν οι κοστολογήσεις με έναν πάρα πολύ απλό τρόπο, που έχει ωστόσο χρησιμοποιηθεί και σε άλλες χώρες. Συγκεκριμένα, τα DRGs στις περισσότερες χώρες δεν συνδέονται με μια συγκεκριμένη τιμή αποζημίωσης, αλλά με έναν δείκτη βαρύτητας, ο οποίος, όταν πολλαπλασιάζεται με τη μέση μοναδιαία τιμή περιστατικού, δίνει την τιμή του DRG και προσαρμόζεται με την προσθήκη άλλων δεικτών που αντανακλούν τη φύση του νοσοκομείου και άλλους προσδιοριστικούς παράγοντες. 

Οι δείκτες των DRGs-KEN πολλαπλασιάστηκαν με το μέσο μοναδιαίο λειτουργικό (πλην του προσωπικού) κόστος περιστατικού του δημοσίου συστήματος υγείας. Αυτή η προσέγγιση, που σημειωτέον έχει χρησιμοποιηθεί σε άλλες χώρες, δεν υποθέτει ότι η τιμή του DRG είναι ίδια μεταξύ των χωρών, κάτι που είναι απίθανο, αλλά ότι η σχετική κατανάλωση πόρων είναι ίδια. Με απλά λόγια υποθέτει ότι όσες φορές είναι πιο κοστοβόρα η αντικατάσταση ισχίου στην Αμερική σε σχέση με το μέσο περιστατικό στη χώρα αυτή, αντίστοιχες φορές είναι και στην Ελλάδα, κάτι που ενδεχομένως, για πολλές περιπτώσεις, όχι όμως για όλες, ευσταθεί. 

Σε κάθε περίπτωση το σύστημα που αναπτύχθηκε, παρότι κάνει χρήση στοιχείων άλλων συστημάτων υγείας, δεν βασίστηκε σε αναλυτική κοστολόγηση ελληνικών περιπτώσεων και πρωτοκόλλων διαχείρισης ασθενών, που είναι και η ενδεδειγμένη μέθοδος. Επιπλέον, το σύστημα που αναπτύχθηκε είχε ως στόχο την κάλυψη των εξόδων πλην του κόστους μισθοδοσίας. Στο πλαίσιο αυτό δεν είναι ενδεδειγμένη η χρήση του, ως έχει, για την αποζημίωση ιδιωτικών νοσοκομείων, όπου πρέπει να καλυφθεί και το κόστος μισθοδοσίας. 

Επίσης είναι λάθος η προσέγγιση που αφήνει το νοσοκομείο να χρεώνει πέρα τους ενός ΚΕΝ, γεγονός που αποτελεί σοβαρή αδυναμία και στην ουσία αναιρεί την φιλοσοφία του όλου συστήματος, καθότι δημιουργεί πληθωριστικά κίνητρα, όπως επίσης και η ανυπαρξία αντικειμενικού μηχανισμού ταξινόμησης των περιστατικών σε περίπλοκα και σοβαρά. 

Τέλος οι φορείς κοινωνικής ασφάλισης δεν είχαν προετοιμαστεί επαρκώς για τη λειτουργία του συστήματος και τον έλεγχο της ταξινόμησης των ασθενών και του κόστους. Επίσης, παρά τις φιλότιμες προσπάθειες εξαιτίας των χρονικών πιέσεων, ενδεχομένως να μην οργανώθηκε αποτελεσματική εκπαίδευση όλων των εμπλεκομένων, παρότι έχει προβλεφθεί. Τα παραπάνω οδήγησαν στoν προβληματισμό της πολιτικής ηγεσίας και των εμπλεκομένων και στις πρόσφατες αντικρουόμενες ανακοινώσεις και συζητήσεις.
Αναμφίβολα θα πρέπει να υπάρξει και να συνεχιστεί η εφαρμογή της προοπτικής μιας μεθόδου χρηματοδότησης με βάση τα DRGs στην Ελλάδα. 

Για να γίνει αυτό θα πρέπει, εδώ που έχουν φτάσει οι εξελίξεις, να γίνουν τα παρακάτω:

• Να ανατεθεί σε ένα φορέα η μόνιμη τεχνική παρακολούθηση και διαχείριση του εγχειρήματος. Οι εισηγήσεις του θα εγκρίνονται από συμβούλιο στο οποίο θα συμμετάσχουν εκπρόσωποι των δημοσίων και ιδιωτικών παραγωγών, αλλά και χρηματοδοτών των υπηρεσιών. Ο φορέας αυτός μακροπρόθεσμα θα αναλάβει την ανανέωση του ICD-10, της λίστας ιατρικών πράξεων, τις κοστολογήσεις, τις αντιστοιχίσεις κ.ά.

• Προτείνεται η αναστολή των ΚΕΝ στον ιδιωτικό τομέα για 4 έως 6 μήνες και η εφαρμογή, για σύντομο διάστημα, των προηγούμενων συμβάσεων. Στο μεσοδιάστημα η νέα έκδοση θα εφαρμοστεί στο δημόσιο σύστημα, θα αξιολογηθεί και θα βελτιωθεί. 

• Οι κωδικοποιήσεις και οι αντιστοιχίσεις θα εκσυγχρονιστούν περαιτέρω και οι κοστολογήσεις θα γίνουν με βάση ένα δείγμα 100 – 200.000 ασθενών, που θα συγκεντρωθεί από τα νοσοκομεία με λογισμικό στο ίντερνετ, όπου τα νοσοκομεία θα εισαγάγουν τα σχετικά στοιχεία για την ακριβή κοστολόγηση. 

• Παράλληλα θα γίνουν οι προσαρμογές και θα προετοιμαστεί ο ΕΟΠΥΥ για τη διοικητική υποστήριξη και τον έλεγχο ώστε να εφαρμοστεί αποτελεσματικά η διαδικασία.

• Θα πρέπει να υπάρξει πρόβλεψη για να γίνει διαχωρισμός ανάμεσα στα τριτοβάθμια και τα λοιπά νοσοκομεία.

• Επίσης θα πρέπει να χρεώνεται ένα ΚΕΝ ανά περιστατικό και να περιγραφούν επαρκώς οι προϋποθέσεις και οι περιπτώσεις που θα ταξινομούνται στις ακριβές κατηγορίες με συνοδές παθήσεις και επιπλοκές.

Έτσι θα εξασφαλιστεί επαρκής χρόνος για να ζητηθεί από άλλη χώρα (Αυστραλία, Γερμανία, ΗΠΑ) το πλήρες σύστημα και να γίνει προσαρμογή του από Έλληνες και ξένους εμπειρογνώμονες με εμπειρία στην ανάπτυξη και την εφαρμογή του. Η τελευταία είναι και η ενδεδειγμένη επιλογή που πρέπει να αποτελέσει τον τελικό στόχο.

Πηγή: Ph.B (Pharma & Health Business)
Περισσότερα άρθρα από το Ph.B μπορείτε να δείτε εδώ