Η πρόταση της Εθνικής Ασφάλισης Υγείας

Τα τελευταία δύο χρόνια, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) δεν έχει βγει στιγμή από το προσκήνιο. Αναδομήθηκε, συνενώνοντας τους τομείς υγείας των ασφαλιστικών ταμείων σε έναν φορέα, τον ΕΟΠΥΥ, κίνηση που αποδείχθηκε πιο περίπλοκη και δυσλειτουργική από ό,τι θα μπορούσε κάποιος, στην Αριστοτέλους ή στο Μαξίμου, να πιστεύει ή να ελπίζει. 

Σαν ένα άλλο «γιοφύρι της Άρτας», η απόφαση για τη νέα αναδόμηση της ΠΦΥ ήρθε σε λιγότερο από 730 ημέρες. Οι επίσημες προτάσεις αφορούσαν, ως επί το πλείστον, στον χαρακτήρα που θα λάβει ο ΕΟΠΥΥ στο νέο καθεστώς, αν δηλαδή θα παραμείνει αγοραστής και πάροχος υπηρεσιών ή θα απολέσει τη δεύτερη ιδιότητά του. Η «πλάστιγγα» έγειρε προς τη δεύτερη άποψη και τα συνεπακόλουθά της. 

Οι εν λόγω προτάσεις και το πλαίσιο σκέψης τους, όμως, δεν είναι η μοναδική πορεία πλεύσης. Μια μελέτη-πρόταση, της οποίας ηγείται ο καθηγητής Οικονομικών της Υγείας, Λυκούργος Λιαρόπουλος, επικεντρώνεται στο «δια ταύτα», υπογραμμίζοντας τη σημασία που έχει για την παρεχόμενη ΠΦΥ, την ισότιμη πρόσβαση των πολιτών και τους οικονομικούς δείκτες, το σύστημα χρηματοδότησης της Υγείας.

Στη βάση της πρότασης βρίσκεται η ανάγκη για αλλαγή εκ βάθρων και αντικατάσταση του Συστήματος Κοινωνικής Ασφάλισης με ένα σύστημα Εθνικής Ασφάλισης Υγείας.

 Όπως σημειώνεται, «συστήματα όπως το δικό μας, που επιβαρύνουν τον “ασφαλιστικό μισθό” με το κόστος ασφάλισης, είναι λιγότερο ισότιμα και επιβαρύνουν την ανταγωνιστικότητα της οικονομίας». Η πρόταση όμως για ένα σύστημα εθνικής ασφάλισης υγείας μπορεί να αποδειχθεί οικονομικά βιώσιμη και πιο ισότιμη, προσφέροντας ένα επαρκές πακέτο υπηρεσιών, για το σύνολο της κοινωνίας, σε ανεκτό κόστος. 

«Η Εθνική Ασφάλιση Υγείας προσφέρει τη μόνη δίκαιη και βιώσιμη λύση στο οξύ πρόβλημα υποασφάλισης. Σε μια κοινωνία με 27% ανεργία, η ασφάλιση υγείας δεν μπορεί να εξαρτάται από το εργασιακό καθεστώς και να εκλείπει σε περίπτωση ανεργίας. Εμβαλωματικές λύσεις, με περιορισμένα έκτακτα συστήματα vouchers, είναι ανεπαρκείς και παροδικές. Επίσης, ακόμη και σε καθεστώς ομαλής οικονομικής δραστηριότητας, η επιβάρυνση της εργασίας με το κόστος της ασφάλισης δημιουργεί πρόβλημα ανισότητας και ανταγωνιστικότητας», σημειώνεται στη μελέτη.

 Η πρόταση της ομάδας Λιαρόπουλου είναι η κάλυψη από το κράτος του κόστους ενός πακέτου υπηρεσιών, μέσω κρατικών και συμβεβλημένων ιδιωτικών φορέων παροχής, σε επίπεδο που η χώρα αντέχει. Παράλληλα, προτείνεται η κατάργηση των κλάδων υγείας, των ταμείων ασφάλισης και των αντίστοιχων εισφορών εργοδοτών και εργαζομένων. «Αυτή η Εθνική Ασφάλιση Υγείας για όλους μπορεί να συμπληρώνεται από επαγγελματικά ή κλαδικά προγράμματα ή/και ιδιωτική ασφάλιση». 

Με τη διαπίστωση ότι «όσο μεγαλύτερος ο αριθμός όσων εισφέρουν σε μια δεξαμενή τόσο το απαιτούμενο κατά κεφαλήν ποσό (εισφορά) είναι μικρότερο», μοντέλα όπως η Εθνική Ασφάλιση Υγείας διαθέτουν το χαμηλότερο κόστος κατά κεφαλήν, αφού έχουν τη μεγαλύτερη δεξαμενή ασφαλισμένων. Συνεπάγεται, όμως, την παραδοχή ότι όλοι πληρώνουμε για να ασφαλίσουμε τον κίνδυνο ασθένειας όλων. 

«Στον αντίποδα βρίσκεται η κοινωνική ασφάλιση (ΚΑ) κατά επαγγελματική, γεωγραφική ή άλλου είδους ομάδα, με μικρότερες δεξαμενές ατόμων και διαφορετικά συμφέροντα, οι οποίες αναλαμβάνουν και το ρίσκο. Η τρίτη εκδοχή είναι αυτή της ιδιωτικής ασφάλισης, όπου η ασφάλιση γίνεται επιχειρηματική ευκαιρία στην αγορά. Και στις δύο αυτές μορφές ασφάλισης το κόστος βαρύνει το ατομικό εισόδημα». 

Είναι, μάλλον προφανές, ότι το εισόδημα της εργασίας, σαφώς επηρεασμένο από τα υφεσιακά φαινόμενα, είναι ανεπαρκές για την κάλυψη των αναγκών που συνεχώς αυξάνονται λόγω της προόδου της επιστήμης της ιατρικής και της βιοϊατρικής τεχνολογίας. Στην Ελλάδα δε, η κατάσταση είναι πολύ χειρότερη, δεδομένου του πολύ υψηλού επιπέδου ανεργίας, και όπως προειδοποιούν οι συντάκτες της μελέτης: «είναι αμφίβολο αν η κοινωνική συνοχή μπορεί να διατηρηθεί με το παρόν σύστημα κάλυψης της ασφάλισης υγείας από εισφορές στην εργασία». 

«Από τις εξελίξεις της τελευταίας πενταετίας, φαίνεται ότι το σύστημα εξάντλησε τις δυνατότητές του. Παρά τη συγχώνευση όλων των ταμείων στον ΕΟΠΥΥ, η εξάρτηση από εισφορές της εργασίας, με την ευρεία έννοια, και η μεγάλη ανεργία το έφεραν σε ουσιαστική «πτώχευση». Είναι φανερό ότι απαιτείται η μεγαλύτερη δυνατή μεγέθυνση της δεξαμενής, δηλαδή στο σύνολο των εσόδων της κοινωνίας που δεν είναι άλλο από τα φορολογικά έσοδα του κράτους», συμπεραίνεται στη μελέτη. 

Εξετάζοντας δεδομένα της περιόδου από 2000 – 2011 φαίνεται πως τα κρατικά συστήματα, χρηματοδοτούμενα από φορολογικά έσοδα, αύξησαν τις συνολικές δαπάνες ως ποσοστό του ΑΕΠ, τα πρώτα χρόνια και διατήρησαν τη δημόσια «δέσμευση» κατά τα χρόνια της ύφεσης. Σε γενικές γραμμές, τα συστήματα με κρατική ασφάλιση είναι ενδεχομένως ελαφρώς πιο «ακριβά», όμως, προσφέρουν ένα ακριβότερο και σταθερό πακέτο υπηρεσιών για το σύνολο του πληθυσμού. Από την άλλη, ορισμένες χώρες, οι περισσότερες από τις οποίες έχουν συστήματα κοινωνικής ασφάλισης, αύξησαν σημαντικά τις δαπάνες υγείας, μεταξύ αυτών και η Ελλάδα. 

 Τι ισχύει, όμως, στο πεδίο της ασφάλισης υγείας στη χώρα μας, σήμερα;

 Αναλύοντας τα δεδομένα του νέου Συστήματος Λογαριασμών Υγείας (έως το 2011), «το μεγάλο μέρος της δαπάνης υγείας επωμίζονται οι εργαζόμενοι, μισθωτοί και ελεύθεροι επαγγελματίες, και σε πολύ μεγάλο βαθμό τα νοικοκυριά, μέσω της συμμετοχής στο κόστος και των άτυπων πληρωμών. Αυτό είναι ένα αντίστροφα προοδευτικό και, συνεπώς, άδικο σύστημα». Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του συστήματος χρηματοδότησης στη χώρα μας είναι πως «είναι ταυτόχρονα ακριβό, αναποτελεσματικό, αφού δεν καλύπτει τις ανάγκες των χρηστών, και άδικο, με τεράστια επιβάρυνση των οικογενειακών προϋπολογισμών». 

Σύμφωνα με τους συντάκτες της μελέτης, στην Ελλάδα, μέχρι το 2012 η κάλυψη της δαπάνης γινόταν με πολλούς τρόπους. Από τον κρατικό προϋπολογισμό και τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης, για τις δημόσιες δαπάνες, και μέσω της ιδιωτικής ασφάλισης, του οικογενειακού προϋπολογισμού και των άτυπων πληρωμών, για την ιδιωτική δαπάνη. Αλλά και μετά το 2012, η μόνη αλλαγή είναι η συγχώνευση των κυριότερων φορέων στον ΕΟΠΥΥ, χωρίς, όμως, καμιά άλλη αλλαγή στη βάση της χρηματοδότησης, δηλαδή στις εισφορές εργαζομένων και εργοδοτών. 

 Εν τέλει, «το κράτος ξοδεύει για να παράγει υπηρεσίες, τις οποίες «αγοράζει» πάλι το κράτος σε τιμές που καθορίζει το κράτος, αλλά χωρίς να έχουν καμία σχέση με το πραγματικό κόστος παραγωγής. Το αποτέλεσμα είναι αλλεπάλληλες αλληλοτροφοδοτούμενες «φούσκες» χρεών μεταξύ κράτους, ασφαλιστικών φορέων, νοσοκομείων και ιδιωτών παραγωγών». Η κατάσταση ελάχιστα άλλαξε με τη δημιουργία του ΕΟΠΥΥ το 2012.

 Οι αριθμοί δείχνουν πως τα έσοδα από εισφορές του κλάδου ασθενείας, τουλάχιστον για την περίοδο 2002-2012, δεν κάλυψαν τις δαπάνες για παροχές ασθενείας και η κρατική επιχορήγηση ήταν αναγκαία για την κάλυψη των ετήσιων ελλειμμάτων των Οργανισμών Κοινωνικής Ασφάλισης και για την ασφάλιση των δημοσίων υπαλλήλων. Όπως σημειώνεται, «συνολικά, στην 9ετία 2003-2011, οι εισφορές εργαζομένων και εργοδοτών κάλυψαν μόνο το 57% των δαπανών υγείας των ΟΚΑ. Τα υπόλοιπα (43%) τα πλήρωσε το κράτος». Άρα, η επικρατούσα άποψη ότι «οι ασφαλισμένοι και οι εργοδότες πληρώνουν για την υγειονομική περίθαλψη των εργαζομένων», φαίνεται πως δεν ισχύει.

Στα χρόνια της δημοσιονομικής παραγωγής, ο χώρος της υγείας φαίνεται να προσαρμόστηκε επιτυχώς, αλλά η προσαρμογή δεν ήταν παρόμοια σε όλες τις πηγές χρηματοδότησης. «Στη διετία 2010-11, όταν άρχισε η προσπάθεια προσαρμογής, η ποσοστιαία μείωση ήταν πολύ μεγαλύτερη στην κρατική δαπάνη, μικρότερη στις δαπάνες των ταμείων και πολύ μικρότερη στην επιβάρυνση των νοικοκυριών, ενώ αυξήθηκε και η προσφυγή στην ιδιωτική ασφάλιση. 

Με άλλα λόγια, η κοινωνική ασφάλιση κινείται πιο δύσκολα όταν οι αποφάσεις αφορούν μειώσεις στις δαπάνες, συνεπώς δεν συνεισφέρει το ίδιο στη δημοσιονομική προσαρμογή». 

Μια βιώσιμη και πιο δίκαιη λύση, με μεγαλύτερη ανταπόκριση στις δημοσιονομικές ανάγκες, είναι για τον καθηγητή Λιαρόπουλο και την ομάδα του ένα δημόσιο σύστημα ασφάλισης υγείας με χρηματοδότηση από φορολογικά έσοδα. «Με δεδομένο ότι για πολλά χρόνια η Ελλάδα θα βρίσκεται σε καθεστώς οιονεί «επιτήρησης», κρίνουμε σκόπιμη τη στήριξη της δημόσιας ασφάλισης υγείας από μία μόνο πηγή και αυτή δεν μπορεί παρά να είναι η μεγαλύτερη, δηλαδή τα συνολικά φορολογικά έσοδα της χώρας», τονίζουν. 

Η πρόταση για Εθνική Ασφάλιση Υγείας

Για τους συντάκτες της μελέτης, η καθιέρωση της Εθνικής Ασφάλισης Υγείας αφορά σε όλους τους Έλληνες πολίτες που διαθέτουν ΑΜΚΑ και προβλέπει την κατάργηση των ταμείων υγείας και των ασφαλιστικών εισφορών των εργαζομένων, με συγκεκριμένο χρονοδιάγραμμα. Για τους νομίμως διαμένοντες και απασχολούμενους ξένους υπηκόους παραμένει το καθεστώς των εισφορών, μέχρις ότου περάσει ένα χρονικό διάστημα νόμιμης παραμονής. Επίσης, προβλέπεται άμεση κατάργηση των εργοδοτικών εισφορών για εκείνους τους εργοδότες που δεν οφείλουν στο ΙΚΑ ή σε άλλο ασφαλιστικό οργανισμό ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρούν τη ρύθμιση για περισσότερο από ένα χρόνο. 

Σε ό,τι αφορά στις παροχές, η Εθνική Ασφάλιση Υγείας θα καλύπτει ένα πακέτο στο ύψος του σημερινού κανονισμού παροχών του ΕΟΠΥΥ, που παρέχουν δημόσιοι και ιδιωτικοί συμβεβλημένοι πάροχοι. 

Σύμφωνα με τις πρώτες εκτιμήσεις, αν το 2011 καταργούνταν οι εισφορές εργαζομένων και εργοδοτών, το κράτος, για να κλείσει το κενό, θα έπρεπε να καλύψει από φορολογικά έσοδα ποσό 4.242 εκατ. ή 2% του ΑΕΠ. Το ίδιο έτος, όμως, από την κατάργηση των εισφορών, θα είχαν ωφεληθεί τα νοικοκυριά, κατά 2.207 εκατ. ευρώ και οι επιχειρήσεις κατά 2.035 εκατ. ευρώ. 

«Παράλληλα, εκτός από την αύξηση του προ φόρου εισοδήματος εργοδοτών (+5,10%) και εργαζομένων (+ 2,55%), θα υπήρχε κέρδος από την άμεση βελτίωση της ανταγωνιστικότητας των επιχειρήσεων λόγω μείωσης του εργατικού κόστους».
 Βέβαια, η θέσπιση του συστήματος Εθνικής Ασφάλισης Υγείας προϋποθέτει την αντιμετώπιση των ελλείψεων του συστήματος υγείας, χωρίς τις οποίες η εφαρμογή της θα τεθεί σε κίνδυνο. 

Καταρχάς, θα πρέπει να δημιουργηθεί το σύστημα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας με βασικό προαπαιτούμενο τον ουσιαστικό διασυνδετικό ρόλο της ΠΦΥ με τη νοσοκομειακή φροντίδα. «Συνδεδεμένη με την παραπάνω προϋπόθεση είναι η ανάγκη δημιουργίας εξειδικευμένων αυτόνομων Τμημάτων Ατυχημάτων και Επείγουσας Φροντίδας (ΤΕΠ) στα μεγάλα αστικά κέντρα και σε επιλεγμένα σημεία στην επαρχία, τα οποία θα λύσουν το πρόβλημα “εμπορίας” κρεβατιών στο στάδιο της εισαγωγής στο νοσοκομείο, με σημαντική ελάφρυνση των νοικοκυριών». 

Σημαντικότερη προϋπόθεση, όμως, είναι η εξυγίανση της οικονομικής διαχείρισης του συστήματος με την ηλεκτρονική χρεωστική κάρτα, σε όλα τα στάδια των συναλλαγών του πολίτη με το σύστημα υγείας. 

Καθολική ηλεκτρονική χρέωση εφαρμόζει η Γαλλία από το 2000 και έχει κριθεί ως απόλυτα επιτυχημένη. Εστιάζοντας στο γαλλικό παράδειγμα, η προτεινόμενη λύση χαρακτηρίζεται από τους συντάκτες της μελέτης πολύ απλή στη σύλληψη και στην εφαρμογή της.

Ηλεκτρονική διαχείριση της Φροντίδας Υγείας

Η βασική φιλοσοφία της κάρτας είναι η δυνατότητα εκκαθάρισης της υποχρέωσης του πολίτη για πληρωμή σε σχέση με τη φορολογία εισοδήματος. Συγκεκριμένα, δεν υπάρχει συναλλαγή μετρητών μεταξύ καταναλωτών και προμηθευτών. Η διαπίστωση της κατανάλωσης και η καταγραφή της δαπάνης γίνεται μέσω μαγνητικής εγγραφής στην «Κάρτα Υγείας» που διαθέτουν όλοι οι πολίτες άνω των 18 ετών. Η κάρτα δεν περιέχει υγειονομικά δεδομένα και είναι αυστηρά προσωπική. Στην περίπτωση κατάχρησης αφαιρείται χωρίς αναπλήρωση της προ της παρόδου σημαντικής χρονικής περιόδου. 

 Ακόμη, οι ατομικές χρεώσεις διαβιβάζονται αυτομάτως στον ΕΟΠΥΥ, για αποζημίωση του προμηθευτή σε καθορισμένο χρονικό διάστημα. Στην περίπτωση κατάχρησης της χρήσης της κάρτας από τον προμηθευτή, αυτός αποβάλλεται από το σύστημα για διάστημα 10 ετών. Τέλος, οι χρεώσεις σε δημόσιους ή ιδιωτικούς φορείς κοινοποιούνται αυτομάτως και στις φορολογικές αρχές για εκκαθάριση σε συσχέτιση με το εισόδημα.

«Το ύψος της πραγματικής και διαπιστωμένης δαπάνης συνεκτιμάται με το ετήσιο τεκμαρτό εισόδημα του φορολογουμένου. Η μορφή της αναλογικότητας αποτελεί στοιχείο της εκάστοτε εισοδηματικής και φορολογικής πολιτικής, σε συνδυασμό με πιθανή θεσμοθέτηση ελάχιστου εγγυημένου εισοδήματος».

Τα οφέλη του συστήματος

Κατά την Ομάδα Λιαρόπουλου, το σύστημα θα συμβάλει στην εξάλειψη της γραφειοκρατίας και της άχρηστης εργασίας, ενώ θα ενισχύσει την ασφάλεια και την προστασία από την κατάχρηση, αφού εγγυητής της εγκυρότητας της πληρωμής είναι ο ίδιος ο πολίτης. «Έχει σαφές κίνητρο να αποφύγει τη χρέωση με πλασματικές υπηρεσίες, αφού η εκκαθάριση θα γίνεται σε συνδυασμό με την υποβολή και εκκαθάριση της φορολογικής του δήλωσης. Ο προμηθευτής ενδέχεται να επιχειρήσει να έρθει σε “συνεννόηση” με τον πολίτη για χρέωση πλασματικών υπηρεσιών, εξετάσεων κ.λπ. Αυτό, όμως, προϋποθέτει ότι θα καλύψει το μέρος της συμμετοχής του πολίτη, το οποίο θα του χρεωθεί την ώρα του υπολογισμού της φορολογικής του υποχρέωσης». 

Παράλληλα, εκτιμάται ότι το νέο σύστημα θα συνδυάσει την ασφάλιση υγείας με την κοινωνική πολιτική, καθώς «τη στιγμή της εκκαθάρισης, ο πολίτης βλέπει προτυπωμένες τις ετήσιες χρεώσεις για όλες τις καταναλώσεις από το δημόσιο και το ιδιωτικό σύστημα υγείας. Στη λογική της προοδευτικής συμμετοχής στα φορολογικά βάρη γίνεται και η χρέωση για την Υγεία. Έτσι ένας πολίτης με χαμηλό δηλωμένο ή τεκμαρτό εισόδημα δεν θα χρεωθεί, ενδεχομένως, καθόλου. Αντιθέτως, ένας πολίτης με πολύ υψηλό εισόδημα θα χρεωθεί με ποσό ίσο με την καταγραφείσα δημόσια δαπάνη, αλλά θα έχει και φοροαπαλλαγή σύμφωνα με την κατανάλωση ιδιωτικών υπηρεσιών». 

Παράλληλα, θα μειωθεί η ιδιωτική δαπάνη και η παραοικονομία, αφού «το νέο σύστημα καταγραφής των χρεώσεων με βάση τη χρεωστική κάρτα, θα χρησιμοποιείται κατά τον ίδιο τρόπο από τους δημόσιους και τους ιδιώτες προμηθευτές. Ο κανονισμός παροχών του δημόσιου συστήματος θα είναι διαθέσιμος σε εύχρηστη μορφή (drop down menu) στους προμηθευτές, αλλά και στους καταναλωτές, ώστε η χρέωση να συμπίπτει με τον κανονισμό. Προφανώς, υπηρεσίες εκτός κανονισμού παροχών επιβαρύνουν τον χρήστη και είναι η μόνη περίπτωση όπου συναλλαγή μεταξύ χρήστη και προμηθευτή είναι επιτρεπτή. Προφανώς, η παραπάνω πρόβλεψη σημαίνει ότι θα αναπτυχθεί υγιής ανταγωνισμός μεταξύ δημόσιου και ιδιωτικού τομέα». 

Αναδημοσίευση από το τεύχος Δεκεμβρίου – Ιανουαρίου του περιοδικού Pharma & Health Business