Δημιουργήστε υψηλά «στάνταρ» σε νοσηλεία και ιατρική περίθαλψη

Η εξασφάλιση υγειονομικής περίθαλψης αποτελεί το πρώτιστο αγαθό για κάθε άνθρωπο. Το αγαθό αυτό είναι υποχρεωμένη να το παρέχει κάθε πολιτισμένη κοινωνία στα μέλη της, ανεξάρτητα από φύλο, ηλικία, οικονομική ή οικογενειακή κατάσταση.

Δυστυχώς, όμως, η πραγματικότητα απέχει πολύ. Το κοινωνικό κράτος, ακόμα και στις καλύτερες περιόδους του, παρείχε μεν υγειονομική περίθαλψη, σχεδόν στους πάντες, αλλά με συνθήκες που στην πράξη ακύρωναν αυτήν την παροχή. Δηλαδή, ενώ κατά κανόνα το επίπεδο των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού ήταν πολύ υψηλό, ο τρόπος παροχής των υπηρεσιών αυτών ήταν χαμηλός και έτσι ο κάθε πολίτης που μπορούσε, το απέφευγε και στρεφόταν στο χώρο της ιδιωτικής περίθαλψης.

Σήμερα, τα πράγματα είναι ακόμα χειρότερα γιατί, αφενός το κοινωνικό κράτος περιορίζει όλο και περισσότερο τις παροχές του, αφετέρου η οικονομική κρίση περιορίζει τη δυνατότητα του μέσου πολίτη να επωμισθεί το υψηλό κόστος της περίθαλψης σε ιδιωτικά νοσοκομεία ή ιατρικά κέντρα.

Η λύση βρίσκεται στα προγράμματα υγείας που προσφέρει η ασφαλιστική αγορά, τα οποία απευθύνονται σε όλους, από ηλικία λίγων μηνών έως και 60 ετών ή και παραπάνω, ανάλογα με τις καλύψεις. Υπάρχουν προγράμματα κάθε είδους, τα οποία συνδυάζουν άριστα τις ουσιαστικές ανάγκες του κάθε πολίτη και της οικογένειάς του με τις καλύψεις που πραγματικά έχει ανάγκη. Υπάρχουν «έξυπνες» λύσεις που παρέχουν τη μέγιστη δυνατή προστασία με λογικό κόστος.

Κατηγορίες καλύψεων

Τα προγράμματα υγείας των ασφαλιστικών εταιρειών περιλαμβάνουν δεκάδες καλύψεις που μπορούν να χωρισθούν σε τρεις βασικές κατηγορίες:

Καλύψεις νοσοκομειακής περίθαλψης

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται όλες εκείνες οι καλύψεις που έχουν ως προϋπόθεση την εισαγωγή του ασφαλισμένου σε νοσοκομείο, είτε για την πραγματοποίηση μιας εγχείρησης είτε για νοσηλεία.

Καλύψεις εξωνοσοκομειακής περίθαλψης

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται όλες εκείνες οι καλύψεις που αφορούν την υγειονομική περίθαλψη που πραγματοποιείται εκτός νοσοκομείου, όπως ιατρικές επισκέψεις, διαγνωστικές εξετάσεις κ.λπ.

Επιδοματικές καλύψεις

Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται όλες εκείνες οι καλύψεις που δεν αφορούν άμεσα στην ιατρική περίθαλψη και νοσηλεία, αλλά στηρίζουν οικονομικά τον ασφαλισμένο για την αντιμετώπιση των αυξημένων αναγκών του σε περιπτώσεις
προβλημάτων υγείας.

Τα περισσότερα προγράμματα υγείας προβλέπουν νοσηλεία στην Ελλάδα και στο εξωτερικό, αλλά, συνήθως, αν η νοσηλεία πραγματοποιηθεί στο εξωτερικό, διαφοροποιούνται τα ανώτατα ποσά κάλυψης ή το ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου πελάτη, ανάλογα με τη χώρα νοσηλείας.

Αίτηση ασφάλισης και ενημέρωση

Όταν αναφερόμαστε σε προγράμματα υγείας, θα πρέπει εξαρχής να τονίσουμε ότι η σωστή ασφάλιση ξεκινά από την ορθή συμπλήρωση της αίτησης ασφάλισης και την πλήρη ενημέρωσή μας από τον ασφαλιστικό διαμεσολαβητή (ασφαλιστικό σύμβουλο, πράκτορα, μεσίτη κ.λπ.) ή τον εκπρόσωπο της ασφαλιστικής εταιρείας.

Το ασφαλιστήριο συμβόλαιο αποτελεί ένα ιδιωτικό συμφωνητικό, μια σύμβαση που συνάπτει ο πελάτης με την ασφαλιστική εταιρεία, που βασίζεται στα στοιχεία της αίτησης ασφάλισης. Συνεπώς, κάθε αναληθές στοιχείο ή τυχόν απόκρυψη πραγματικών καταστάσεων τη στιγμή της ασφάλισης μπορεί να σταθεί εμπόδιο, ακόμα και μετά από πολλά χρόνια, τη στιγμή της αποζημίωσης. Παράλληλα, όλα όσα λέει ή υπόσχεται η ασφαλιστική εταιρεία (απευθείας ή μέσω του εκπροσώπου της) ότι περιλαμβάνονται στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, πρέπει να δίδονται γραπτά και να περιλαμβάνονται στην προσφορά της. Στη συνέχεια, όταν εκδοθεί το συμβόλαιο, ο πελάτης πρέπει οπωσδήποτε να ελέγξει τους όρους ασφάλισης, τις εξαιρέσεις, τη διάρκεια, τα ασφαλιζόμενα κεφάλαια και κάθε άλλη συμφωνία ή παροχή, γιατί έχει δικαίωμα από το νόμο να μην αποδεχθεί το ασφαλιστήριο, αν διαφέρει από όσα αναφέρονται στην αίτηση ασφάλισης ή την προσφορά που έχει λάβει ή ακόμη σε περίπτωση που δεν είχε τη σωστή ενημέρωση.

Αιτίες νοσηλείας ή ιατρικής περίθαλψης

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στο διαχωρισμό μεταξύ ασθένειας και ατυχήματος, ως αιτία νοσοκομειακής ή ιατρικής περίθαλψης. Υπάρχουν προγράμματα που καλύπτουν μόνο ατυχήματα ή μόνο ασθένειες ή και τα δύο. Σημασία έχει ποια είναι η πραγματική ανάγκη του πελάτη και για ποιες αιτίες έχει ζητήσει να ασφαλισθεί. Η διαφορά μεταξύ ασθένειας και ατυχήματος επεκτείνεται συνήθως όχι μόνο σε πολλές καλύψεις, αλλά και στο ύψος των ασφαλιζόμενων κεφαλαίων, στις εξαιρέσεις, στα επιδόματα, στις ημερομηνίες έναρξης και λήξης
της ασφάλισης κ.λπ.

Επίσης, η κάλυψη των εξόδων ενός ατυχήματος μπορεί να υφίσταται και ως συμπληρωματική κάλυψη για περιπτώσεις που καταρχήν εξαιρούνται της κύριας ασφάλισης ή εμπίπτουν σε απαλλαγές. Συνεπώς, θα πρέπει να είναι ξεκάθαρο στον πελάτη, ποιες παροχές από αυτές που αναγράφονται στο συμβόλαιο ισχύουν, με ποιες προϋποθέσεις σε περιπτώσεις ασθένειας και με ποιες σε περιπτώσεις ατυχήματος.

Θέση νοσηλείας και αμοιβές γιατρών

Τα περισσότερα προγράμματα προβλέπουν συγκεκριμένη θέση νοσηλείας αν ο ασφαλισμένος εισαχθεί σε νοσοκομείο. Υπάρχουν όμως και προγράμματα που αφήνουν ελεύθερη την επιλογή στον ασφαλισμένο, αλλά στην περίπτωση αυτή
ισχύουν διαφορετικά κεφάλαια κάλυψης ή διαφορετικές απαλλαγές. Παράλληλα, οι αμοιβές των γιατρών που λαμβάνουν μέρος σε μια εγχείρηση, χειρουργός και αναισθησιολόγος, σε άλλα συμβόλαια είναι προκαθορισμένες και η ασφαλιστική εταιρεία δεν καταβάλλει ποσά που υπερβαίνουν αυτά που αναφέρονται σε συγκεκριμένο πίνακα που υπάρχει στο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, ενώ σε άλλα συμβόλαια δεν υπάρχει παρόμοιος πίνακας και η ασφαλιστική εταιρεία καταβάλλει το ποσό που αναφέρει η απόδειξη των γιατρών, εφόσον βέβαια το ποσό αυτό κυμαίνεται σε «συνήθη» πλαίσια.

Απαλλαγές

Υπάρχουν προγράμματα που καλύπτουν το 100% των εξόδων και άλλα προγράμματα που προβλέπουν συμμετοχή του ασφαλισμένου στα έξοδα, δηλαδή αντίστοιχη ισόποση απαλλαγή της εταιρείας. Οι απαλλαγές αυτές εμφανίζονται
συνήθως:

– είτε ως απόλυτα μεγέθη (π.χ. 1.000 ευρώ), που σημαίνει ότι τα πρώτα 1.000 ευρώ τα επιβαρύνεται ο πελάτης και τα υπόλοιπα, μέχρι το ανώτατο ύψος του  ασφαλισμένου κεφαλαίου, η ασφαλιστική εταιρεία
– είτε ως ποσοστά (π.χ. 15%), που σημαίνει ότι στο σύνολο των εξόδων που πραγματοποιούνται, ο πελάτης συμμετέχει κατά 15% και το υπόλοιπο 85%, και μέχρι το ανώτατο ύψος του ασφαλισμένου κεφαλαίου, το επιβαρύνεται η ασφαλιστική εταιρεία
– είτε ως συνδυασμός (π.χ. ποσοστό 15% με ελάχιστο ποσό τα 1.000 ευρώ), που σημαίνει ότι τα πρώτα 1.000 ευρώ τα επιβαρύνεται ο πελάτης και από τα υπόλοιπα, μέχρι το ανώτατο ύψος του ασφαλισμένου κεφαλαίου, το 15% το επιβαρύνεται και πάλι ο πελάτης και το υπόλοιπο 85% η ασφαλιστική εταιρεία.

Η κάθε επιμέρους κάλυψη έχει τη δική της απαλλαγή, δηλαδή π.χ. μπορεί να προβλέπονται διαφορετικά για το κόστος της νοσηλείας στο νοσοκομείο και διαφορετικά για τις ιατρικές επισκέψεις ή τις διαγνωστικές εξετάσεις.

Προγράμματα υγείας και χρήση του κοινωνικού φορέα

Οι περισσότεροι πολίτες είναι σε κάποιο ταμείο κοινωνικής ασφάλισης, είτε άμεσα ως εργαζόμενοι ή ελεύθεροι επαγγελματίες είτε έμμεσα ως προστατευόμενα μέλη. Συνεπώς, δεν χρειάζονται απόλυτη κάλυψη, αλλά κάλυψη ιδιωτικής ασφαλιστικής εταιρείας, ώστε να έχουν τη δυνατότητα επιλογής νοσοκομείου και επιπέδου  περίθαλψης ή άμεσης εξέτασης ή νοσηλείας και παράκαμψης των χρονοβόρων
διαδικασιών κ.λπ.

Με ένα σωστό πρόγραμμα οι καταναλωτές αυτοί μπορούν να συνδυάσουν την κοινωνική και την ιδιωτική ασφάλιση και να πετύχουν διπλό όφελος, αφενός δηλαδή να επιλέξουν πρόγραμμα με απαλλαγές που μειώνουν τα ετήσια ασφάλιστρα που πληρώνουν και αφετέρου να μην επιβαρυνθούν οποιοδήποτε ποσό, αφού συνήθως οι απαλλαγές εξουδετερώνονται από τη συμμετοχή του κοινωνικού φορέα.

Επιπλέον, πολλές ασφαλιστικές εταιρείες δίνουν πρόσθετα κίνητρα στους ασφαλισμένους για τη χρήση του ταμείου κοινωνικής ασφάλισης ή άλλου ομαδικού συμβολαίου που μπορεί να έχουν ως εργαζόμενοι.

Συνεργαζόμενα νοσοκομεία και διαγνωστικά κέντρα

Σε όλα σχεδόν τα νοσοκομειακά προγράμματα υπάρχει μια λίστα με τα συνεργαζόμενα νοσοκομεία, τις κλινικές και τα διαγνωστικά κέντρα, η οποία βέβαια δεν ισχύει για όλη τη διάρκεια του προγράμματος, αλλά τροποποιείται και ενημερώνεται με τις νέες συνεργασίες σχεδόν κάθε χρόνο. Για τον ασφαλισμένο που επιλέγει συνεργαζόμενο νοσοκομείο ή διαγνωστικό κέντρο υπάρχουν πρόσθετες παροχές, όπως η απευθείας πληρωμή των εξόδων από την ασφαλιστική εταιρεία, η άμεση εξυπηρέτηση κ.λπ. Αντίθετα, αν επιλέξουν κάποιο άλλο νοσοκομείο, τότε ο ασφαλισμένος καταβάλλει το σύνολο της δαπάνης και στη συνέχεια υποβάλλει στην ασφαλιστική εταιρεία τα δικαιολογητικά για την είσπραξη της αποζημίωσης σύμφωνα με τους όρους του συμβολαίου.

Επίσης, αρκετά συμβόλαια προβλέπουν διαφορετική συμμετοχή του ασφαλισμένου πελάτη, ανάλογα με το αν το νοσοκομείο που επέλεξε είναι συνεργαζόμενο ή όχι. Τέλος, υπάρχουν στην αγορά και πολύ οικονομικά προγράμματα υγείας που είναι σχεδιασμένα και ισχύουν για νοσηλεία σε συγκεκριμένο νοσοκομείο, στο οποίο βέβαια παρέχονται και πολλαπλές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης.

Προϋποθέσεις ασφάλισης

Βασικό στοιχείο για κάθε ασφαλιστικό πρόγραμμα υγείας είναι το ιατρικό ιστορικό του υποψήφιου πελάτη και στη συνέχεια άλλα στοιχεία, όπως η ηλικία, το επάγγελμα, οι καλύψεις που επιλέγει, η οικογενειακή κατάσταση κ.λπ.

Συνεπώς, το ασφαλιστήριο υγείας πρέπει να αποφασίζεται όταν το άτομο είναι υγιές και όχι όταν έχει ήδη παρουσιαστεί κάποιο πρόβλημα. Άλλωστε, αυτή είναι και η ουσία της ασφάλισης, να υπάρχει κάλυψη απέναντι σε κάποιο απρόοπτο μελλοντικό γεγονός.

Για την κάλυψη των ατυχημάτων οι προϋποθέσεις είναι λιγότερες γιατί είναι σχετικά εύκολο να διαπιστωθεί πότε έγινε ένα ατύχημα και αν εμπίπτει στη διάρκεια ισχύος του συμβολαίου.

Αντίθετα, αρκετά προβλήματα υπάρχουν με τις λεγόμενες «προϋπάρχουσες» ασθένειες, γιατί ο χρόνος εκδήλωσης μιας ασθένειας δεν μπορεί πάντα να προσδιορισθεί και πολύ περισσότερο δεν μπορεί εύκολα να συνδεθεί ο χρόνος εκδήλωσης με το χρόνο της νοσηλείας που απαιτείται. Για το λόγο αυτό πρέπει υπάρχει πλήρης ενημέρωση για τυχόν εξαιρέσεις ή περιόδους αναμονής που υπάρχουν σχεδόν σε όλα τα προγράμματα υγείας.

Ατομικά και ομαδικά προγράμματα υγείας

Σε ένα πρόγραμμα υγείας, εκτός από τον κυρίως ασφαλιζόμενο, μπορεί να ενταχθούν και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειάς του, παιδιά και σύζυγος. Πολλές εταιρείες παρέχουν κίνητρα για τη δημιουργία οικογενειακών προγραμμάτων υγείας, είτε οικονομικά – όπως έκπτωση για κάθε παιδί κ.λπ. – είτε διαδικαστικά, όπως δημιουργία ανεξάρτητου ασφαλιστηρίου υγείας στο κάθε παιδί που ενηλικιώνεται, χωρίς έλεγχο της ασφαλισιμότητάς του κ.λπ.

Πολύ διαδεδομένα όμως είναι τα ομαδικά συμβόλαια υγείας, δηλαδή τα προγράμματα που σχεδιάζονται ειδικά για μια ομάδα προσώπων με κοινά χαρακτηριστικά, όπως είναι οι εργαζόμενοι σε μια επιχείρηση, τα μέλη ενός συλλόγου, οι συνταξιούχοι ενός φορέα κ.λπ. Το κόστος ανά άτομο που μετέχει σε ένα ομαδικό συμβόλαιο είναι σαφώς χαμηλότερο από ένα ατομικό συμβόλαιο με τους ίδιους όρους και τις ίδιες παροχές. Το γεγονός αυτό ωθεί όλο και περισσότερους εργαζόμενους να συζητούν τη δημιουργία ομαδικών προγραμμάτων υγείας κυρίως στη σημερινή περίοδο όπου οι παροχές και το επίπεδο των υπηρεσιών του δημόσιου φορέα συνεχώς μειώνονται.

Ισόβια και ετησίως ανανεούμενα προγράμματα

Παραδοσιακά στην ελληνική ασφαλιστική αγορά έχουν επικρατήσει τα ισόβια προγράμματα υγείας, τα οποία μάλιστα δεν ήταν αυτόνομα ασφαλιστήρια, αλλά «συμπληρωματική κάλυψη» σε κάποιο ισόβιο αποταμιευτικό πρόγραμμα. Το γεγονός αυτό δημιούργησε μια αγορά στην οποία βέβαια ο καταναλωτής ένοιωθε απόλυτα εξασφαλισμένος με την ισοβιότητα του προγράμματός του, αλλά οι ασφαλιστικές
εταιρείες αντιμετώπιζαν σοβαρό πρόβλημα λόγω του υψηλού ιατρικού πληθωρισμού και προχωρούσαν σε σημαντικές αυξήσεις του κόστους των προγραμμάτων αυτών.
Παράλληλα, οι εξελίξεις στην ιατρική επιστήμη και στις εφαρμογές της ιατρικής τεχνολογίας δημιουργούσαν νέα δεδομένα, τα οποία δεν υπήρχαν κατά την αρχική ασφάλιση και συνεπώς έπρεπε να τροποποιηθούν οι όροι, να αλλάξουν τα κεφάλαια
και γενικώς να εκσυγχρονίζονται συνεχώς τα παλαιά συμβόλαια, γεγονός το οποίο δεν ήταν πάντοτε εφικτό.

Τα δύο τελευταία χρόνια προωθούνται στην αγορά και τα ετησίως ανανεούμενα ασφαλιστήρια, τα οποία είναι οικονομικότερα, δίνουν λύσεις στα προβλήματα αυτά, αλλά παράλληλα δημιουργούν ερωτήματα στους καταναλωτές ως προς την έλλειψη της ισοβιότητας της κάλυψής τους. Είναι αλήθεια ότι και οι δύο μορφές των προγραμμάτων υγείας έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και είναι στην ευ-
χέρεια του κάθε ενδιαφερόμενου να ενημερωθεί λεπτομερώς, να ζητήσει γραπτές προσφορές, να συγκρίνει όλες τις παραμέτρους και να επιλέξει το πρόγραμμα που ανταποκρίνεται πραγματικά στις ανάγκες του, αλλά και στις οικονομικές δυνατότητές του. Στις διαδικασίες αυτές είναι πολύ σημαντικός ο ρόλος και η βοήθεια που μπορεί να παράσχει ένας επαγγελματίας πιστοποιημένος ασφαλιστικός διαμεσολαβητής.

Συνδρομητικά-εκπτωτικά προγράμματα υγείας

Το τελευταίο διάστημα κατακλύζονται οι καταναλωτές από προτάσεις προγραμμάτων υγείας», που διαφέρουν από τις κλασικές προτάσεις των ασφαλιστικών εταιρειών. Τα προγράμματα αυτά, που προωθούνται από πολλές πλευρές και όχι μόνο από δίκτυα ασφαλιστικών εταιρειών, δεν είναι ασφαλιστικά προγράμματα, αλλά προγράμματα πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας με μηδενικό ή μειωμένο κόστος. Δηλαδή, με το συνδρομητικό πρόγραμμα ενός νοσηλευτηρίου δεν πληρώνει κάποια ασφαλιστική εταιρεία την τυχόν νοσηλεία του πελάτη, αλλά πληρώνει ο ίδιος ο πελάτης με ένα
μειωμένο τιμολόγιο.

Σκοπός των προγραμμάτων αυτών, που είναι ετήσια, είναι η προσέλκυση από συγκεκριμένο νοσηλευτήριο ατόμων που έχουν ανάγκη ιατρικής περίθαλψης και νοσηλείας και συνεπώς, τα προγράμματα αυτά απευθύνονται σε όλους, ακόμα και αν έχουν ήδη προβλήματα υγείας. Επίσης, αφού κύριος σκοπός είναι η δημιουργία πελατείας σε συγκεκριμένα θεραπευτήρια και σε συγκεκριμένους γιατρούς, τα προγράμματα αυτά καλύπτουν και τομείς που συνήθως εξαιρούνται από τα κλασικά προγράμματα υγείας των ασφαλιστικών εταιρειών, όπως είναι οι οδοντιατρικές παροχές, οι οφθαλμολογικές παροχές, η πλαστική χειρουργική κ.λπ.

Τα προγράμματα αυτά, που είναι ατομικά, με δυνατότητα, συνήθως, επέκτασής τους και στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας, έχουν πολύ μικρό κόστος και αν περιλαμβάνουν κάποιες δωρεάν παροχές (π.χ. ένα ετήσιο check up), τότε πραγματικά τα χρήματα της ετήσιας συνδρομής που καταβάλλει ο καταναλωτής τα αξιοποιεί με λήψη δωρεάν υπηρεσιών.

Παράλληλα, συμβάλλουν ουσιαστικά και στην πρόληψη, γιατί ο καταναλωτής, κυρίως αν έχει καταβάλει συνδρομή, θα θελήσει να εκμεταλλευτεί το δωρεάν ετήσιο check up, ενώ αν θα έπρεπε να το πληρώσει, μπορεί να το απέφευγε.

Συνεπώς, τα συνδρομητικά αυτά προγράμματα λειτουργούν είτε αυτόνομα για άτομα που δεν έχουν οποιοδήποτε άλλο πρόγραμμα υγείας είτε συμπληρωματικά με τα κλασικά προγράμματα υγείας των ασφαλιστικών εταιρειών. Είναι σίγουρο ότι συμφέρουν τον καταναλωτή, αφού του παρέχουν σημαντικές εκπτώσεις σε πολλά ιατρικά κόστη, κυρίως αν περιλαμβάνουν στις παροχές τους και έναν αριθμό δωρεάν
ιατρικών επισκέψεων που απαλλάσσουν τον κόσμο από τις ουρές και την ταλαιπωρία, για να επισκεφθεί τον γιατρό του ταμείου κοινωνικής ασφάλισης. Πρέπει όμως να είναι απόλυτα σαφές ότι δεν είναι ασφαλιστικά προγράμματα και δεν υπάρχει η έννοια της αποζημίωσης από πλευράς ασφαλιστικής εταιρείας.

Πηγή: Εφημερίδα ασφαλίζομαι
Την ασφαλίζομαι μπορείτε να δείτε σε ηλεκτρονική μορφή εδώ