Ο δεκάλογος των προγραμμάτων υγείας

του Ματωνάκη Χαράλαμπου, οικονομολόγου – ασφαλιστικού συμβούλου, www.myadvisor.gr

Το τελευταίο διάστημα παρατηρούμε όλοι μια αναδιάρθρωση της δημόσιας ασφάλισης και τη δεδομένη υποβάθμιση των παροχών υγείας από τα κοινωνικά ταμεία. Επιπλέον, είναι εμφανής η στροφή των πολιτών στα δημόσια νοσοκομεία λόγω αδυναμίας να αντεπεξέλθουν στο υψηλό κόστος μιας νοσηλείας σε ιδιωτικό νοσοκομείο (τα ράντζα έκαναν ξανά δυναμικά την εμφάνισή τους σε Βενιζέλειο και ΠΑΓΝΗ). Από την άλλη πλευρά παρατηρείται ένα έντονο ενδιαφέρον – παρά τη δεδομένη οικονομική στενότητα – από τους πολίτες για ενημέρωση πάνω σε θέματα που αφορούν τις ιδιωτικές ασφαλίσεις υγείας ή αλλιώς τα νοσοκομειακά προγράμματα.

Ο λόγος είναι ότι η ιδιωτική ασφάλιση δεν θεωρείται απλά ένα είδος πολυτελείας, αλλά μια αναγκαία δαπάνη, που έρχεται να συμπληρώσει τα κενά των ασφαλιστικών ταμείων. Τα διαδεδομένα επιχειρήματα «αν δεν πλήρωνα τόσα στο ταμείο μου, θα είχα μια φοβερή ιδιωτική ασφάλεια» ή «αν μπορούσα να μην πληρώνω, για παράδειγμα, ΤΕΒΕ, θα έκανα μια ιδιωτική», ποτέ δεν είχαν ουσιαστική βάση, αλλά χρησίμευαν μόνο για να αποφύγουν τη συζήτηση με κάποιον ασφαλιστή. Αυτό γιατί η ιδιωτική ασφάλιση συμπληρώνει τη δημόσια και δεν την υποκαθιστά πλήρως σε καμιά περίπτωση. Καλό είναι λοιπόν να υπάρχει ένας οδηγός με κατανοητά λόγια, για να μπορεί ο κάθε ενδιαφερόμενος να κάνει σωστή έρευνα αγοράς και να επιλέξει αυτό που ταιριάζει περισσότερο στις ανάγκες του.

Τι είναι ένα πρόγραμμα υγείας

Ουσιαστικά αποτελεί την υποχρέωση μιας ασφαλιστικής εταιρείας να πληρώσει τα έξοδα νοσοκομειακής περίθαλψης του πελάτη της σε περίπτωση που γίνει κάποια θεραπεία σε ένα νοσοκομείο. Το ποσοστό των εξόδων αυτών εξαρτάται από κάθε πρόγραμμα και συνήθως από τα ασφάλιστρα που καταβάλλει ο πελάτης. Όσο περισσότερα τα ασφάλιστρα τόσο μεγαλύτερο το ποσοστό κάλυψης σε γενικές γραμμές.

Τι καλύπτεται
Όλα τα αναγκαία έξοδα που θα προκύψουν για μια θεραπεία ενός ασθενούς σε νοσοκομείο. Για παράδειγμα καλύπτονται αμοιβές γιατρών, φάρμακα, εξετάσεις, υλικά, διαμονή, αποκλειστική νοσοκόμα, ασθενοφόρο κ.ά. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι θα αποζημιωθούν μόνο τα αναγκαία για τη θεραπεία της κάθε περίπτωσης και όχι εξετάσεις ή άλλα έξοδα άσχετα με την περίσταση.
Πώς αποζημιώνεται ο ασφαλισμένος

Ο συνηθέστερος τρόπος είναι η προσκόμιση από τον ασφαλισμένο των πρωτότυπων τιμολογίων και ιατρικών γνωματεύσεων στην εταιρεία του μετά το πέρας της νοσηλείας. Μετά τον έλεγχο των παραστατικών, η εταιρεία καταβάλλει τα προβλεπόμενα στον ασφαλισμένο. Αυτός είναι ο λεγόμενος «απολογιστικός τρόπος». Εναλλακτικά, εάν το νοσοκομείο που έγινε νοσηλεία έχει συνεργασία με την ασφαλιστική εταιρεία, ο διακανονισμός γίνεται μεταξύ νοσοκομείου και ασφαλιστικής και ο ασφαλισμένος πληρώνει στο νοσοκομείο την όποια συμμετοχή προβλέπεται.

Οι 10 βασικές έννοιες ενός προγράμματος υγείας

1. Διάρκεια: Ένα νοσοκομειακό συμβόλαιο μπορεί να είναι ισόβιο – δηλαδή να ισχύει για όσο ζει ο ασφαλισμένος χωρίς να έχει διαφοροποιήσεις – ή έως τα 65 ή 70 έτη του ασφαλισμένου. Η νέα τάση είναι τα ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια, για τα οποία η ασφαλιστική κάθε χρόνο αναθεωρεί κόστος και καλύψεις και ενδεχομένως το καταργεί. Αυτό προσφέρει στον ασφαλισμένο οικονομικότερα ασφάλιστρα, αλλά δεν τον διασφαλίζει στην πιθανότητα να καταργηθεί το πρόγραμμα σε μια στιγμή που δεν θα μπορεί να ασφαλιστεί αλλού (π.χ. στα 63 του ή αν έχει προκύψει κάποιο πρόβλημα υγείας στο μεσοδιάστημα). Είναι προφανές ότι τη μεγαλύτερη διασφάλιση τη δίνει ένα ισόβιο πρόγραμμα το οποίο θα είναι πάντα σε ισχύ, ανεξάρτητα από το αν η ασφαλιστική έχει διακόψει την κυκλοφορία του σε νέους ασφαλισμένους.

2. Όριο κάλυψης: Το μέγιστο ποσό εξόδων που μπορεί να καλύψει μια ασφαλιστική για μια νοσηλεία. Αυτό μπορεί να είναι π.χ. 400.000 ευρώ ανά περίπτωση ή 600.000 ευρώ ετησίως κ.τ.λ. Το προτιμότερο είναι να ισχύει μεγάλο όριο κατά περίπτωση, γιατί σε ετήσια βάση μπορεί το όριο να εξαντληθεί λόγω διαδοχικών νοσηλειών.

3. Απαλλαγή ή εκπιπτόμενο ποσό: Για λόγους μείωσης του κόστους ενός συμβολαίου, τα περισσότερα προγράμματα προβλέπουν ένα αρχικό ποσό εξόδων το οποίο δεν αποζημιώνεται και πληρώνεται από τον ασφαλισμένο, π.χ. 1.000, 1.500 2.000, 3.000 ευρώ. Δηλαδή, αν μια νοσηλεία κοστίσει 10.000 ευρώ και προβλέπεται απαλλαγή 2.000 ευρώ, η αποζημίωση θα είναι 8.000 ευρώ. Όσο μεγαλύτερη η απαλλαγή, τόσο χαμηλότερα τα ασφάλιστρα.

4. Ποσοστό κάλυψης ή συμμετοχή: Το ποσοστό επί των συνολικών εξόδων που αποζημιώνει η ασφαλιστική ή το ποσοστό το οποίο βαρύνει τον ασφαλισμένο. Για παράδειγμα 90% κάλυψη ισούται με 10% συμμετοχή του ασφαλισμένου. Η συνήθης πρακτική είναι να υπάρχει συμμετοχή σε νοσοκομεία του εξωτερικού ή μη συμβεβλημένα – π.χ. 80% σε ΗΠΑ και Καναδά. Είναι εμφανές ότι όπου η κάλυψη είναι 100%, αυτό είναι και το ιδανικό, ιδιαίτερα σε νοσοκομεία του εξωτερικού, όπου τα έξοδα είναι πολύ περισσότερα. Η συμμετοχή εφαρμόζεται στο υπόλοιπο των εξόδων μετά την εφαρμογή της απαλλαγής.

5. Όρια αμοιβών γιατρών και δωματίου και τροφής: Συνηθίζεται να υπάρχει ανώτατο όριο στις αμοιβές χειρουργών και αναισθησιολόγων, καθώς και στα έξοδα για το κρεβάτι (δωμάτιο και τροφή). Αυτό συμβαίνει κυρίως για να αποφεύγονται υπέρογκες απαιτήσεις από χειρουργούς και νοσοκομεία. Τα όρια αυτά αναγράφονται στο λεγόμενο «πίνακα αμοιβών» και πρέπει να είναι γνωστά στον ασφαλισμένο. Παλαιότερα δεν υπήρχαν τέτοιοι περιορισμοί και ακόμα υπάρχουν ασφαλιστήρια χωρίς πίνακα αμοιβών. Ένας σαφής και υψηλός πίνακας εξασφαλίζει πάντως καλύτερα τον ασφαλισμένο απέναντι στις εκτιμήσεις της εταιρείας οι οποίες αντικαθιστούν τον πίνακα αμοιβών με την έκφραση «συνήθεις και λογικές». Επιπλέον είναι πολύ σημαντικό και ένα υψηλό ημερήσιο όριο για δωμάτιο και τροφή, καθώς το ξενοδοχειακό κομμάτι στοιχίζει πάρα πολύ και ιδιαίτερα στο εξωτερικό.

6. Αναπροσαρμογές: Κάθε χρόνο το κόστος ενός συμβολαίου αυξάνεται λόγω ιατρικού πληθωρισμού, αποζημιώσεων της εταιρείας (loss ratio) και ηλικίας του ασφαλισμένου. Καλό είναι ο υποψήφιος αγοραστής να ξέρει εκ των προτέρων τους παράγοντες που καθορίζουν τις αναπροσαρμογές και ένα μέσο όρο των τελευταίων ετών.

7. Ανάγκη προέγκρισης μιας νοσηλείας: Ένα πολύ σημαντικό κομμάτι για τη σωστή ασφάλιση και αποζημίωση είναι να γνωρίζει ο ασφαλισμένος αν μια νοσηλεία χρειάζεται προέγκριση για να αποζημιωθεί. Υπάρχουν ασφαλιστήρια τα οποία προβλέπουν ότι αν δεν ειδοποιηθεί πρώτα η ασφαλιστική για μια νοσηλεία, τότε έχει δικαίωμα να μην καλύψει όλα τα έξοδα. Για το λόγο αυτό πρέπει ο ασφαλισμένος να είναι ενήμερος για τη διαδικασία έγκρισης, για να μην υπάρξουν προστριβές τη στιγμή της αποζημίωσης. Το ιδανικό είναι να μην απαιτείται προέγκριση.

8. Εξαιρέσεις και αναμονές: Το βασικότερο κομμάτι της ασφαλιστικής κάλυψης είναι αυτά που δεν καλύπτονται. Κάθε ασφαλιστήριο αναφέρει ρητά περιπτώσεις οι οποίες δεν αποζημιώνονται ποτέ ή πρέπει να περάσει κάποιο χρονικό διάστημα για να καλυφθούν, για παράδειγμα οι γυναικολογικές παθήσεις καλύπτονται μετά από ένα χρόνο. Ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει σαφή ενημέρωση και κατά τη σύναψη της ασφάλισης και αργότερα με την παράδοση του συμβολαίου.

9. Bonus παράλληλης χρήσης δημοσίου ταμείου: Πολλά προγράμματα υγείας επιβραβεύουν με μεγαλύτερη αποζημίωση ή μικρότερη συμμετοχή έναν ασφαλισμένο που θα χρησιμοποιήσει και το δημόσιο ταμείο του για να καλύψει μέρος μιας νοσηλείας. Είναι λοιπόν πάντα προς το συμφέρουν του ασφαλισμένου να χρησιμοποιήσει και την κοινωνική του ασφάλιση για να καλύψει ένα ποσοστό και την ιδιωτική ασφάλιση για τα υπόλοιπα χρήματα.

10. Οικογενειακά συμβόλαια: Πολλά είναι τα ασφαλιστήρια που δεν είναι μόνο ατομικά, αλλά και οικογενειακά για λόγους εκπτώσεων (π.χ. πατέρας και δύο παιδιά). Το κάθε καλυπτόμενο τέκνο, μετά από μια συγκεκριμένη ηλικία όμως, σταματά να καλύπτεται – π.χ. στα 25 του. Εδώ πρέπει να γίνει σαφές τι γίνεται όταν βγει το παιδί από το οικογενειακό συμβόλαιο.

Αν δεν προβλέπεται αυτόματη μετάβαση σε ατομικό ασφαλιστήριο «χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας», τότε υπάρχει περίπτωση το παιδί να μείνει ανασφάλιστο, αν έχει παρουσιαστεί πριν κάποια σοβαρή ασθένεια και η εταιρεία δεν του ανανεώνει την ασφάλιση.
10 + 1.

Ασφαλιστικός σύμβουλος: Είναι αυτός ο οποίος έχει την υποχρέωση να αναλύσει τις ανάγκες του ενδιαφερόμενου, να προτείνει λύση, αλλά και να είναι πάντα δίπλα στον πελάτη του. Η ανάγκη του ασφαλισμένου για μια σωστή και ψύχραιμη καθοδήγηση τη δύσκολη στιγμή είναι μεγάλη και ο επαγγελματίας ασφαλιστικός σύμβουλος πρέπει να ανταποκριθεί άμεσα. Τα απλά και σαφή λόγια, η σοβαρή εμφάνιση, η αποκλειστική ενασχόληση με το επάγγελμα, οι άμεσες απαντήσεις σε όλα τα παραπάνω θέματα και τα εύληπτα παραδείγματα για τη λειτουργία του προγράμματος φανερώνουν έναν επαγγελματία ασφαλιστικό σύμβουλο.

Υπάρχει στην ελληνική αγορά υπερπληθώρα διαφορετικών εταιρειών και προγραμμάτων για κάθε πορτοφόλι. Επίσης υπάρχουν και πολλά επιχειρήματα για το αν αξίζει, ή όχι, η ιδιωτική ασφάλιση. Σε κάθε περίπτωση, πάντως, πριν ξεκινήσει οποιοσδήποτε τη συζήτηση αυτή, ας απαντήσει στον εαυτό του μια απλή καθημερινή ερώτηση: «Αν μου χρειαστούν στο μέλλον 50 ή 100 ή 200 χιλιάρικα για να γίνω καλά, έχω να τα δώσω…..;»