Σε νέες μορφές αποκλειστικών συνεργασιών με κλειστά δίκτυα νοσοκομείων, παροχή κινήτρων έχουν περάσει, μεταξύ άλλων οι συμφωνίες και συνεργασίες ασφαλιστικών εταιριών με ιδιωτικές κλινικές εξηγεί ο κος Γιώργος Βελιώτης Γενικός Διευθυντής Ασφαλίσεων Ζωής και Υγείας Ομίλου INTERAMERICAN, διευκρινίζοντας ότι η εισαγωγή ενός μοντέρνου συστήματος DRGs θα υιοθετηθεί τόσο από τις ασφαλιστικές εταιρίες, όσο και από τις κλινικές.

Πολύ σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη των υπηρεσιών υγείας μπορεί να παίξει ο ΕΟΠΥΥ και και τυχόν εξελίξεις όσον αφορά το δημόσιο ασφαλιστικό σύστημα και η δημιουργία ενός μεικτού συστήματος όπου μέρος των ασφαλιστικών εισφορών κάθε εργαζομένου θα διοχετεύεται στην ιδιωτική ασφαλιστική εταιρία που θα επιλέγει και η οποία θα αναλαμβάνει την ασφάλιση υγείας του σε σύμπραξη με το Δημόσιο, ο ίδιος τονίζει.

Συνέντευξη στην Ελενα Ερμείδου

-Πώς έχει διαμορφωθεί σήμερα το πλαίσιο συνεργασίας ιδιωτικών κλινικών – ασφαλιστικών;

Οι συνεργασίες των ασφαλιστικών εταιριών με ιδιωτικές κλινικές έχουν ενισχυθεί κυρίως τα τελευταία 10 χρόνια ως αποτέλεσμα της ανάγκης των ιδιωτικών κλινικών να ανταποκριθούν στις προκλήσεις της οικονομικής κρίσης αλλά και των ασφαλιστικών εταιριών να ελέγξουν το μέχρι πρότινος ανεξέλεγκτο κόστος των υπηρεσιών υγείας. Ενώ αρχικά οι συμφωνίες γίνονταν κυρίως σε επίπεδο τιμοκαταλόγου, με τη λογική των εκπτώσεων σε υπερβολικά υψηλές τιμές, πλέον έχουν περάσει και σε επίπεδο διαδικασιών ούτως ώστε να υποστηρίζεται η τυποποίηση των διαδικασιών, αλλά και σε νέες μορφές αποκλειστικών συνεργασιών με κλειστά δίκτυα νοσοκομείων, παροχή κινήτρων (πχ εκπτώσεις τζίρου), επιλογής preferred providers, ή ακόμα και συνεργασιών για προϊόντα capitation.

-Μπορεί να βελτιωθεί και με ποιο τρόπο;

Εντείνεται η ανάγκη για αποτελεσματικότερη διαχείριση των συνεργασιών των ασφαλιστικών εταιριών με τις ιδιωτικές κλινικές. Σε ένα περιβάλλον παρατεταμένης οικονομικής κρίσης, η ιδιωτική ασφάλιση και η ιδιωτική υγεία γίνονται πιο αναγκαίες για τα περισσότερα νοικοκυριά, ενώ παράλληλα τα χαρτοφυλάκια των ασφαλιστικών εταιριών γερνάνε διαρκώς, επιτείνοντας τους δείκτες ζημιών και επιτάσσοντας αυξημένα ασφάλιστρα. Υπό τις συνθήκες αυτές, τόσο οι ασφαλιστικές εταιρίες, όσο και οι κλινικές πρέπει να διαμορφώσουν ένα πλαίσιο συνεργασίας το οποίο θα επιτρέψει στις ασφαλιστικές εταιρίες να δημιουργήσουν προϊόντα τα οποία θα μπορούν να ανταποκριθούν στις ιδιαίτερες ανάγκες κάθε ασφαλισμένου και παράλληλα να έχουν προσιτό κόστος.

Προς αυτή την κατεύθυνση θα βοηθούσε η εισαγωγή ενός μοντέρνου συστήματος DRGs το οποίο θα υιοθετηθεί τόσο από τις ασφαλιστικές εταιρίες, όσο και από τις κλινικές. Η υιοθέτηση κοινής κωδικοποίησης ιατρικών πράξεων / επεμβάσεων θα καταστήσει ευκολότερη και αποτελεσματικότερη την παρακολούθηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας. Τέλος, η υιοθέτηση πακέτων επεμβάσεων στις συμφωνίες μεταξύ ασφαλιστικών εταιριών και κλινικών, θα έχει πολύ σημαντικά οφέλη μέσω της εξοικονόμησης κόστους εκατέρωθεν, τόσο σε επίπεδο πληρωμών, όσο και σε επίπεδο διαδικασιών.

-Μπορεί να διευρυνθεί ο ρόλος του ΕΟΠΥΥ και προς ποια κατεύθυνση;

Ο ΕΟΠΥΥ μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο στην αποτελεσματικότητα των συνεργασιών μεταξύ ασφαλιστικών εταιριών και κλινικών. Η υιοθέτηση μέτρων, όπως το rebate και το clawback, έχει λειτουργήσει επιβαρυντικά τόσο για τις κλινικές, όσο και για τις ασφαλιστικές αλλά και τους ασφαλισμένους, όπου κατά κανόνα μετακυλίεται το επιπλέον κόστος από το rebate και το clawback. Σε αυτό το πλαίσιο θα πρέπει να γίνουν διορθωτικές κινήσεις, ώστε ο ΕΟΠΥΥ να λειτουργεί σε συνεργασία με τις ασφαλιστικές εταιρίες, για το κοινό όφελος όλων: του ΕΟΠΥΥ, των ασφαλιστικών εταιριών και των ασφαλισμένων. Φυσικά πολύ σημαντικό ρόλο σε αυτό θα μπορούσαν να παίξουν και τυχόν εξελίξεις όσον αφορά το δημόσιο ασφαλιστικό σύστημα και η δημιουργία ενός μεικτού συστήματος όπου μέρος των ασφαλιστικών εισφορών κάθε εργαζομένου θα διοχετεύεται στην ιδιωτική ασφαλιστική εταιρία που θα επιλέγει και η οποία θα αναλαμβάνει την ασφάλιση υγείας του σε σύμπραξη με το Δημόσιο.

-Είναι οι αμοιβές των ιατρών ή τα τιμολόγια των νοσοκομείων που κρατάν τις τιμές σε υψηλά επίπεδα, τι κάνετε εσείς ως ασφαλιστική προκειμένου να πωλήσετε προσιτά συμβόλαια; Μπορείτε να ελέγξετε το κόστος, ποιος θα ήταν ο καλύτερος τρόπος;

Στην Interamerican οι συνεργασίες με τις ιδιωτικές κλινικές έχουν πλέον περάσει σε μία νέα φάση. Στο πλαίσιο του fact-based decision making, πλέον αξιολογούμε κάθε συνεργασία με αναλυτική προσέγγιση, εξετάζοντας πληθώρα στοιχείων και δεικτών τόσο ποσοτικών όσο και ποιοτικών, τα οποία λαμβάνονται σοβαρά υπόψη στη χάραξη της στρατηγικής μας. Η Interamerican επενδύει έμπρακτα στη δημιουργία νέων εργαλείων ανάλυσης δεδομένων ώστε οι αποφάσεις να λαμβάνονται μετά από συζήτηση και ενδελεχή αξιολόγηση όλων των δεδομένων.

Η προσέγγισή της Interamerican προς τις ιδιωτικές κλινικές είναι συνεργατική και με γνώμονα το αμοιβαίο όφελος, πάντα όμως με επίκεντρο τον ασφαλισμένο / ασθενή και την παροχή υπηρεσιών υψηλής ποιότητας με το χαμηλότερο δυνατό κόστος για τον ασφαλισμένο. Άλλωστε, ο ασφαλισμένος βρίσκεται στο επίκεντρο κάθε συμφωνίας και η επιτυχία των συνεργασιών που κτίζουμε, εξαρτάται από την ικανοποίηση των ασφαλισμένων από τις υπηρεσίες υγείας που λαμβάνει μέσω του ασφαλιστηρίου συμβολαίου του.

Ο καλύτερος τρόπος να ελέγξουμε το κόστος, δημιουργώντας παράλληλα αμοιβαίως επωφελείς συνεργασίες με τις Κλινικές, είναι με τη δημιουργία πακέτων.

Παράλληλα, επενδύουμε και στις ιδιόκτητες υποδομές υγείας της Interamerican που λειτουργούν ως πύλες εισόδου για τον ασφαλισμένο, στο πλαίσιο ολοκληρωμένων προγραμμάτων managed care.

Επιπλέον προχωράμε σε κατ’ ιδίαν συμβάσεις με χειρουργούς, ώστε τόσο η συμφωνία, όσο και η πληρωμή του Ιατρού να γίνεται απευθείας στον ίδιο χωρίς τη μεσολάβηση τρίτων, διασφαλίζοντας παράλληλα και την ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών που λαμβάνει ο ασφαλισμένος της Interamerican.

Τέλος, η Interamerican συνεχίζει να επενδύει στην ανάπτυξη ιδιόκτητων υποδομών υγείας, τόσο σε επίπεδο πρωτοβάθμιας όσο και δευτεροβάθμιας περίθαλψης (Medifirst και Αθηναϊκή Mediclinic). Με αυτό τον τρόπο, παρέχουμε στους ασφαλισμένους μας ακόμα πιο ολοκληρωμένες υπηρεσίες στα πλαίσια των οικοσυστημάτων υγείας που φιλοδοξούμε να αναπτύξουμε.

-Μπορείτε να μας αναφέρετε κάποια παραδείγματα από του εξωτερικό;

Στην Ολλανδία υπάρχει ρυθμιστική αρχή σε σχέση με την ασφάλισης Υγείας η οποία καθορίζει το πλαίσιο συνεργασίας των ασφαλιστικών εταιριών με τις Κλινικές. Σε αυτό το πλαίσιο έχει καθιερωθεί μια συγκεκριμένη κωδικοποίηση ιατρικών πράξεων την οποία είναι υποχρεωμένες να εφαρμόζουν όλες οι ασφαλιστικές εταιρίες στις συμφωνίες τους με τις Κλινικές. Επομένως, η διαπραγμάτευση γίνεται σε επίπεδο τιμών για συγκεκριμένα πακέτα και δεν υπάρχει περιθώριο για επιπλέον χρεώσεις.

Παράλληλα το ασφαλιστικό σύστημα λειτουργεί με σύμπραξη του δημόσιου τομέα με τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες κάτι που, όπως είναι φυσικό, δημιουργεί τεράστιες οικονομίες κλίμακας, τόσο για τις ασφαλιστικές εταιρίες, όσο και για τις κλινικές, μιας και το ποσοστό διείσδυσης της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας πλησιάζει το 100%, αφού είναι ουσιαστικά υποχρεωτική για όλους τους εργαζόμενους.

Τέλος, είναι σημαντικό να επισημάνουμε ότι το κόστος των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα είναι αρκετά υψηλότερο σε σχέση με τα διεθνή και ευρωπαϊκά benchmarks. Αυτή η διαφοροποίηση οφείλεται στις ιδιαιτερότητες της ελληνικής αγοράς υγείας αλλά και στην έλλειψη επαρκούς ρυθμιστικού πλαισίου και τυποποίησης των υπηρεσιών υγείας, κάτι που καθιστά ακόμα πιο αναγκαία την ανάληψη δράσης προς αυτή την κατεύθυνση.

-Ποια είναι τα καλύτερα νοσοκομειακά προγράμματα, με τι κριτήρια θα πρέπει να γίνεται η αγορά τους;

Τα καλύτερα νοσοκομειακά προγράμματα είναι αυτά που καλύπτουν όλο το φάσμα της υγείας του ασφαλισμένου, τόσο πριν όσο και μετά την νοσηλεία, απευθύνονται στις ξεχωριστές και ευρύτερες ανάγκες κάθε ασφαλισμένου, ενισχύουν την πρόληψη και την ευεξία και επιβραβεύουν τους ασφαλισμένους που προασπίζουν την υγεία τους, με ξεκάθαρους όρους και σαφείς καλύψεις, ούτως ώστε ο ασφαλισμένος να έχει πλήρη επίγνωση του προγράμματος που έχει αγοράσει, πώς αυτό λειτουργεί και υπό ποιες προϋποθέσεις. Όλα τα παραπάνω πρέπει να παρέχονται σε προσιτό κόστος, διασφαλίζοντας παράλληλα ότι είναι βιώσιμα και ότι παρέχονται από εταιρείες που έχουν μακροπρόθεσμη προοπτική στην ασφαλιστική αγορά.

Με μία φράση, τα καλύτερα νοσοκομειακά προγράμματα είναι αυτά που παρέχουν “peace of mind” σε όλους τους ασφαλισμένους, κυρίως όμως σε αυτούς που θα τα χρειαστούν.

-Έχετε κάτι να προσθέσετε;

Σε αυτό το περιβάλλον, η Interamerican έρχεται να ταράξει τα νερά της ιδιωτικής ασφάλισης με το λανσάρισμα των νέων καινοτόμων προγραμμάτων υγείας  Bewell τα οποία είναι modular, δηλαδή ο ασφαλισμένος έχει ελευθερία επιλογής ανάμεσα σε πολλαπλές καλύψεις καθιστώντας τους πιθανούς συνδυασμούς πολυάριθμους, ούτως ώστε το προϊόν να προσαρμόζεται στις ιδιαίτερες ανάγκες και δυνατότητες κάθε ασφαλισμένου. Ανάμεσα στις πολλές νέες καλύψεις, ο ασφαλισμένος θα έχει και τη δυνατότητα επιλογής ανάμεσα σε διαφορετικά δίκτυα νοσοκομείων.

Τα νέα προϊόντα έρχονται να καλύψουν εκείνο το κομμάτι της αγοράς που αφορά σε ανθρώπους που μέχρι σήμερα αγόραζαν υπηρεσίες υγείας out-of-pocket ή που δε μπορούσαν να υποστηρίξουν αυξημένα ασφάλιστρα λόγω περιορισμένης ρευστότητας.

Η Interamerican έχει καταφέρει τα νέα προϊόντα να έχουν αισθητά χαμηλότερα ασφάλιστρα και σε αυτό έχει συνεισφέρει και η νέα προσέγγιση του procurement μέσω της οποίας έχουμε επιτύχει αμοιβαίως επωφελείς συμφωνίες με τις κλινικές με απώτερο όφελος για τον ασφαλισμένο.