Στην ασφάλιση υγείας, η απάτη, η σπατάλη και οι καταχρηστικές πρακτικές αποτελούν σημαντικές προκλήσεις, καθώς αυξάνουν το κόστος των αποζημιώσεων και δεσμεύουν πόρους. Παρότι τα τρία αυτά φαινόμενα συνδέονται μεταξύ τους, διαφοροποιούνται ως προς την πρόθεση .Η απάτη αφορά τη σκόπιμη παραπλάνηση για την απόκτηση μη δικαιούμενης αποζημίωσης ή άλλου αθέμιτου οφέλους. Η σπατάλη αφορά την υπερβολική ή ακατάλληλη χρήση υπηρεσιών και πόρων, η οποία δημιουργεί αποτρέψιμο κόστος χωρίς να προϋποθέτει εξαπάτηση. Οι καταχρηστικές πρακτικές αποκλίνουν από την ορθή ιατρική, οικονομική ή επαγγελματική πρακτική και προκαλούν αδικαιολόγητες δαπάνες, χωρίς να έχει κατ’ ανάγκη τεκμηριωθεί.
Πέντε τρόποι απάτης από τους παρόχους υγείας
Σύμφωνα με τον οργανισμό National Health Care Anti-Fraud Association των ΗΠΑ, η απάτη και η σπατάλη μπορεί να προέρχεται από Παρόχους Υγείας (Κλινικές, Διαγνωστικά, Γιατρούς) αλλά και από τους ίδιους τους ασφαλισμένους. Ενδεικτικά παραδείγματα που αφορούν τους παρόχους υγείας είναι τα ακόλουθα:
· Υπερτιμολόγηση με βάση το Ασφαλιστήριο Διαφορετική (υψηλότερη) κοστολόγηση των ίδιων ακριβώς εξετάσεων ή της αμοιβής του χειρουργού όταν διαπιστώνεται ότι ο ασθενής διαθέτει ιδιωτικό συμβόλαιο με υψηλά όρια κάλυψης.
· Προκλητή Ζήτηση & Περιττές Νοσηλείες Η διενέργεια μη απαραίτητων ιατρικών εξετάσεων, η αδικαιολόγητη παράταση των ημερών νοσηλείας ή η επιλογή ακριβών χειρουργικών υλικών χωρίς ιατρική αναγκαιότητα, απλά και μόνο επειδή «τα πληρώνει η ασφάλεια».
· Αλλαγή Κωδικών και Διαγνώσεων Η σκόπιμη αναβάθμιση μιας απλής ιατρικής πράξης ή διάγνωσης σε μια πιο σοβαρή και περίπλοκη, ώστε να εισπραχθεί μεγαλύτερη αποζημίωση από την ασφαλιστική.
· Κατάτμηση Υπηρεσιών Η «τεμαχισμένη» τιμολόγηση διαδικασιών που κανονικά περιλαμβάνονται σε ένα ενιαίο πακέτο (π.χ. χρέωση ξεχωριστά για τη χρήση του χειρουργικού τραπεζιού, των εργαλείων και των γαζών).
· Χρέωση Υπηρεσιών που δεν έγιναν ποτέ Η προσθήκη πλασματικών εξετάσεων, φαρμάκων ή αναλώσιμων στο τελικό τιμολόγιο του νοσοκομείου.
Τρεις τρόποι ασφαλιστικής απάτης από ασφαλισμένους
· Απόκρυψη Ιατρικού Ιστορικού Η σκόπιμη παράλειψη αναφοράς προϋπαρχουσών παθήσεων (π.χ. χρόνιες ασθένειες, παλιές κακώσεις) κατά τη σύναψη του συμβολαίου, ώστε να μην εξαιρεθούν από τις καλύψεις.
· Αντικατάσταση / Δανεισμός Ταυτότητας Η εισαγωγή ενός ανασφάλιστου ατόμου (π.χ. συγγενή ή φίλου) στο νοσοκομείο με τα στοιχεία και την κάρτα του ασφαλισμένου.
· Παραποίηση Ημερομηνιών και Εγγράφων: Η αλλοίωση της ημερομηνίας εμφάνισης μιας ασθένειας ή ενός ατυχήματος (π.χ. αλλαγή ημερομηνίας για να φανεί ότι συνέβη μετά την περίοδο αναμονής του συμβολαίου) ή η πλαστογράφηση ιατρικών γνωματεύσεων.
Το θέμα της ασφαλιστικής απάτης εξετάζει ενδελεχώς η Insurance Europe, τονίζοντας ότι είναι ένα από τα σοβαρότερα οικονομικά εγκλήματα, καταλαμβάνοντας τη δεύτερη θέση μετά τη φοροδιαφυγή.
Ένα από τα εργαλεία λογισμικού καταπολέμησης, που συνδυάζει προηγμένους αλγόριθμους για τον εντοπισμό της απάτης, εποπτευόμενης και μη εποπτευόμενης μηχανικής μάθησης ανάλυση δικτύων για την αποκάλυψη κυκλωμάτων, καθώς και παραδοσιακούς εμπειρικούς κανόνες, ώστε να θωρακίζει τις ασφαλιστικές εταιρείες από δόλιες απαιτήσεις, είναι το ‘CO ASSESS’, της Covariance.
Το λογισμικό διαφοροποιείται χάρη στην ικανότητα του να αναλύει σύνθετα δεδομένα από πολλαπλές πηγές. Έχει την ικανότητα να πραγματοποιεί έλεγχο είτε απευθείας στην πηγή της απαίτησης προτού γίνει η εκκαθάριση, είτε δευτερογενή (κατασταλτικό) έλεγχο αμέσως μετά την επεξεργασία των φακέλων από τρίτους.
Η αποτελεσματική αντιμετώπιση της απάτης, της σπατάλης και των καταχρηστικών πρακτικών αποτελεί στρατηγική προτεραιότητα για την ασφαλιστική αγορά υγείας. Στο πλαίσιο αυτό η σύνδεση της επιστημονικής γνώσης με την τεχνολογική καινοτομία αναδεικνύεται σε καθοριστικό παράγοντα για το μέλλον της ασφάλισης υγείας.
