Του Κωνσταντίνου Νταλούκα,
Προέδρου της Ένωσης Ελευθεροεπαγγελματιών Παιδιάτρων Αττικής (ΕΛΠΑΙΔΑΤΤ)
Έχοντας στο μυαλό μου το πολύ θλιβερό γεγονός του άτυχου πεντάχρονου κοριτσιού από την Φλώρινα, που πέθανε από οξεία αναφυλακτική αντίδραση, ξαναδιάβασα την τρέχουσα βιβλιογραφία και θεώρησα υποχρέωσή μου να κοινοποιήσω τις πληροφορίες που ισχύουν σήμερα για την αντιμετώπιση της αναφυλακτικής αντίδρασης.
Ξέρω ότι είναι αρκετές και θα κουράσουν, αλλά αν έχετε στο περιβάλλον σας άτομο αλλεργικό σας συνιστώ να τις διαβάσετε με προσοχή.
Προσωπικά μου έκανε εντύπωση η οδηγία για το ποιοι πρέπει να έχουν μαζί τους ένεση αδρεναλίνης
«αλλεργικά άτομα που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές με ελάχιστη ή καθόλου πρόσβαση σε ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης” και με έκανε να συνειδητοποιήσω μια πικρή αλήθεια. Το πόσο κακά οργανωμένοι είμαστε σαν χώρα και πόσο απληροφόρητο αφήνουμε τον κόσμο η πολιτεία αλλά και εμείς οι γιατροί με αποτέλεσμα κάποιοι να πεθαίνουν.
Πώς να αναγνωρίσετε την αναφυλαξία
Η αναφυλαξία έχει ξαφνική εμφάνιση (λεπτά έως μερικές ώρες) μετά την έκθεση σε τροφή, φάρμακο, έντομα ή κάτι άλλο.
Ενδεχομένως περιλαμβάνει μερικά από τα ακόλουθα συμπτώματα:
- Δέρμα: κνησμός, ερυθρότητα, κνίδωση ή οίδημα.
- Από τον στοματικό και ρινικό βλεννογόνο: φαγούρα, πρήξιμο.
- Από τον επιπεφυκότα: φαγούρα, οίδημα, ερυθρότητα.
- Αναπνευστική οδός: βραχνάδα, φαγούρα στο λαιμό, σφίξιμο στο λαιμό, βήχας, δυσκολία στην αναπνοή, σφίξιμο στο στήθος, συριγμός, κυάνωση.
- Καρδιαγγειακά συμπτώματα: ταχυκαρδία, θωρακικό άλγος, υπόταση, αδύναμος παλμός, ζάλη, κατάρρευση, ακράτεια, σοκ.
- Από το πεπτικό: ναυτία, κράμπες, κοιλιακό άλγος, έμετος, διάρροια.
- Από το κεντρικό νευρικό σύστημα: μεταβολές συμπεριφοράς (βρέφη), πονοκέφαλος, αλλοιωμένη ψυχική κατάσταση, σύγχυση.
Πώς να θεραπεύσετε την αναφυλαξία
Προετοιμαστείτε!
Έχετε ένα γραπτό σχέδιο δράσης για την έκτακτη αναφυλαξία.
Όταν συμβεί αναφυλακτικό επεισόδιο, εκτιμήστε αμέσως τον αεραγωγό του ασθενούς, την αναπνοή, την κυκλοφορία και το δέρμα και καλέστε άμεσα ιατρική βοήθεια.
Κάνετε επινεφρίνη (αδρεναλίνη) ενδομυϊκά, στη μέση εξωτερική όψη του μηρού, χρησιμοποιώντας μια έτοιμη δόση (Anapen). Αν πρόκειται για παιδί χρησιμοποιείστε την παιδιατρική μορφή.
Αν χρειαστεί, δώστε μια δεύτερη ένεση, 5 έως 15 λεπτά μετά την πρώτη.
Τοποθετήστε τον ασθενή στην πλάτη του. Αν υπάρχει αναπνευστική δυσχέρεια ή / και εμετός βάλτε τον σε θέση ανάνηψης (στο πλάι).
Ανυψώστε τα κάτω άκρα.
Μην του επιτρέπετε να στέκετε, να περπατάει ή να τρέχει.
Μεταφέρετε τον ασθενή σε τμήμα έκτακτης ανάγκης, κατά προτίμηση με ασθενοφόρο όχημα, για περαιτέρω αξιολόγηση και παρακολούθηση. Μπορεί να χρειαστεί πρόσθετη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένου οξυγόνου, φαρμάκων, ενδοφλέβιων υγρών και άλλων παρεμβάσεων.
Τα συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των ασθενών, ακόμα και στον ίδιο ασθενή από το πρώτο επεισόδιο στο επόμενο. Σημειώστε ότι μόνο μερικά από τα συμπτώματα της αναφυλαξίας μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου.
Πρωτεύων ρόλος της επινεφρίνης (αδρεναλίνης)
Η επινεφρίνη είναι το φάρμακο επιλογής πρώτων βοηθειών στην αντιμετώπιση της αναφυλαξίας. Μέσω αγγειοσυσταλτικών επιδράσεων, αποτρέπει ή μειώνει το οίδημα του βλεννογόνου του λάρυγγα (λαρυγγικό οίδημα), την υπόταση και το σοκ. Επιπλέον, έχει σημαντικές βρογχοδιασταλτικές και θετικές καρδιακές επιδράσεις.
Η καθυστερημένη χορήγηση επινεφρίνης στην αναφυλαξία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο νοσηλείας και κακών αποτελεσμάτων, συμπεριλαμβανομένης της υποξίας-ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας και του θανάτου. Αντίθετα, η έγκαιρη χορήγηση επινεφρίνης πριν από το νοσοκομείο συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο νοσηλείας και θανάτου.
Τα αντισταμινικά προλαμβάνουν και ανακουφίζουν από τον κνησμό και τις φλύκταινες, αλλά δεν ανακουφίζουν τα απειλητικά για τη ζωή αναπνευστικά συμπτώματα, υπόταση ή σοκ. Ως εκ τούτου, τα αντισταμινικά και η κορτιζόνη, είναι συμπληρωματικές θεραπείες και δεν είναι κατάλληλες για χρήση ως αρχική θεραπεία ή σαν μοναδική θεραπεία.
Για παιδιά που πάσχουν και από άσθμα, τα εισπνεόμενα φάρμακα μπορούν να παρέχουν επιπλέον ανακούφιση από τα συμπτώματα της κατώτερης αναπνευστικής οδού αλλά, όπως τα αντισταμινικά και η κορτιζόνη, δεν είναι κατάλληλα για χρήση ως αρχική ή μονοθεραπεία στην αναφυλαξία.
Εάν η ανταπόκριση στην πρώτη ένεση επινεφρίνης είναι ανεπαρκής, μπορεί να επαναληφθεί μία ή δύο φορές σε διαστήματα των 5 έως 15 λεπτών.
Το 6% έως 19% των παιδιατρικών ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ένεση επινεφρίνης στην αναφυλαξία συνήθως απαιτούν και μια δεύτερη δόση.
Μία τρίτη δόση χρειάζεται σπάνια. Οι επόμενες δόσεις χορηγούνται συνήθως από έναν επαγγελματία υγείας μαζί με άλλες παρεμβάσεις.
Ασφάλεια της επινεφρίνης
Οι φαρμακολογικές επιδράσεις της επινεφρίνης περιλαμβάνουν παροδική ωχρότητα, τρόμο, άγχος και αίσθημα παλμών, οι οποίες, αν και θεωρούνται ως ανεπιθύμητες ενέργειες, είναι παρόμοιες με τα συμπτώματα που προκαλούνται από αυξημένα επίπεδα ενδογενούς επινεφρίνης που παράγονται από τον ίδιο τον οργανισμό μας ως αντίδραση σε καταστάσεις στρες. Πχ κατά την διάρκεια ενός καυγά ή πτήσης με αεροπλάνο.
Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες της επινεφρίνης που χορηγείται ενδομυϊκά είναι σπάνιες στα παιδιά. Δεν υπάρχει αντένδειξη στη θεραπεία με επινεφρίνη κατά την αναφυλαξία.
Η χορήγησή της είναι ασφαλής ακόμα και όταν δοθεί σε περιπτώσεις που η εκτίμηση του γονιού για την βαρύτητα του αλλεργικού επεισοδίου δεν ήταν απόλυτα σωστή.
Ποιοι πρέπει οπωσδήποτε να έχουν πάντοτε μαζί τους ένεση επινεφρίνης
Όλοι που έχουν αλλεργία σε:
• τρόφιμα ή έντομα
• άτομα με ιδιοπαθή αναφυλαξία
• εκείνοι που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αναφυλαξίας, οι οποίοι ενδέχεται να μην έχουν ακόμη βιώσει κάποιο επεισόδιο
• αλλεργικά άτομα που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές με ελάχιστη ή καθόλου πρόσβαση σε ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης .
Συνταγή για χορήγηση επινεφρίνης μπορεί επίσης να δοθεί για ασθενείς με γνωστή ευαισθητοποίηση σε φιστίκια, καρύδια, αγελαδινό γάλα, οστρακόδερμα και ψάρια, τα οποία ενδεχομένως σχετίζονται με σοβαρή και θανατηφόρα αναφυλαξία και είναι δύσκολο να αποφευχθούν (π.χ. όταν το φυστίκι ή το γάλα είναι κρυμμένο σε διάφορες τροφές και σαν συστατικό σε βιομηχανοποιημένα τρόφιμα) .
Η συνταγογράφηση επινεφρίνης είναι ιδιαίτερα σημαντική εάν ο ασθενής είχε ήδη εμφανίσει τροφική αλλεργία, όπως η γενικευμένη οξεία κνίδωση, αντέδρασε σε ίχνη ενός από αυτά τα τρόφιμα, ή έχει τροφική αλλεργία και συμπτωματικό άσθμα, το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου από αναφυλαξία. Μπορεί να είναι ωφέλιμο να συνταγογραφηθεί επινεφρίνη για παιδιά με ιστορικό οξείας γενικευμένης κνίδωσης μετά από τσίμπημα εντόμου, διότι αν τσιμπηθεί εκ νέου ο κίνδυνος μιας πιο σοβαρής αντίδρασης είναι περίπου 5% μεγαλύτερος.
Η οριστική αξιολόγηση από έναν ειδικό αλλεργιών / ανοσολογίας μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση της αναφυλαξίας και, για τους ασθενείς με ιδιοπαθή αναφυλαξία, να διευκρινίσει τη διάγνωση διενεργώντας επιπρόσθετες έρευνες που αποκαλύπτουν τι είναι αυτό που μπορεί να ενεργοποιήσει μια αλλεργική αντίδραση, όπως πχ συστηματική μαστοκυττάρωση.
Οι ειδικοί αλλεργιών / ανοσολογίας είναι οι γιατροί που θα φροντίσουν προληπτικά για:
• συνταγογράφηση επινεφρίνης στο πλαίσιο γραπτών, εξατομικευμένων σχεδίων έκτακτης ανάγκης για αναφυλαξία.
• εκπαίδευση για αναγνώριση αναφυλαξίας και χρήση της επινεφρίνης.
• να δώσουν λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με τον τρόπο αποφυγής συγκεκριμένων αλλεργιογόνων ουσιών.
• ανοσοθεραπεία με αλλεργιογόνα (π.χ ανοσοθεραπεία), για την πρόληψη της υποτροπής της αναφυλαξίας των εντόμων.
Χρησιμοποιώντας επινεφρίνη
Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν έγκαιρη ένεση επινεφρίνης με την ξαφνική εμφάνιση οποιονδήποτε συμπτωμάτων αναφυλαξίας μετά από έκθεση σε αλλεργιογόνο, που προκάλεσε στο παρελθόν αναφυλαξία σε αυτόν τον ασθενή. Οι συστηματικές αλλεργικές αντιδράσεις μπορούν να προχωρήσουν γρήγορα και να γίνουν από ήπιες, απειλητικές για τη ζωή.
Πρώιμη θεραπεία πριν ή με το πρώτο σημάδι, μπορεί μερικές φορές να αποτρέψει την κλιμάκωση των συμπτωμάτων. Για παράδειγμα, η γενικευμένη οξεία κνίδωση δεν είναι απειλητική για τη ζωή. Ωστόσο, στο πλαίσιο μιας γνωστής έκθεσης σε αλλεργιογόνο (π.χ. φυστίκι ή γάλα) που προκάλεσε κατά το παρελθόν αναφυλαξία, μπορεί να είναι ωφέλιμη η χορήγηση επινεφρίνης για την πρόληψη πρόσθετων συμπτωμάτων.
Μερικές φορές μπορεί να είναι δύσκολο να διακρίνουμε την αναφυλαξία από άλλες νοσηρές καταστάσεις όπως το οξύ άσθμα, την οξεία γενικευμένη κνίδωση, την αναρρόφηση ενός ξένου σώματος, ένα αγγειοδιασταλτικό επεισόδιο ή μια επίθεση πανικού ή ανησυχίας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, αν δεν είστε σίγουροι, χορηγήστε επινεφρίνη.
Ακόμη και οι γιατροί με χρόνια εμπειρίας στη διάγνωση και θεραπεία της αναφυλαξίας δεν μπορούν να προσδιορίσουν, κατά την έναρξη ενός επεισοδίου, εάν το επεισόδιο αυτό θα παραμείνει ήπιο ή θα κλιμακωθεί σε μερικά λεπτά για να γίνει απειλητικό για τη ζωή. Σε αυτή την κατάσταση, αν και ορισμένα από του στόματος αντισταμινικά ανακουφίζουν από τον κνησμό μέσα σε 30 ή 40 λεπτά, απειλητικά για τη ζωή αναπνευστικά και / ή καρδιαγγειακά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν ξαφνικά μετά την εξαφάνιση του κνησμού και των πομφών στο δέρμα. Οι ασθενείς που υποφέρουν από αναφυλαξία χωρίς ιατρική εκπαίδευση, μπορεί να είναι τόσο ανήσυχοι ώστε να μην μπορούν να αξιολογήσουν με ακρίβεια την κατάσταση, να μην θυμούνται τι πρέπει να κάνουν και να μην κάνουν ένεση επινεφρίνη.
Είναι σημαντικό να χορηγηθεί έγκαιρα επινεφρίνη ακόμα και στην περίπτωση λάθους εκτίμησης της βαρύτητας του επεισοδίου.
Πολλοί ασθενείς ξεχνούν να έχουν μαζί τους επινεφρίνη. Μπορεί επίσης ενώ την έχουν μαζί τους για διαφόρους λόγους να μην την κάνουν. Πχ επειδή ένα προηγούμενο επεισόδιο δεν ήταν πολύ σοβαρό και νομίζουν ότι το ίδιο θα συμβεί και στο νέο επεισόδιο, φοβούνται να την χρησιμοποιήσουν ή φοβούνται μήπως παρουσιάσουν ανεπιθύμητες ενέργειες.
Πολλοί γονείς φοβούνται ότι αν κάνουν στο παιδί τους ένεση επινεφρίνης μπορεί να το τραυματίσουν ή να του προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες.
Οι έφηβοι διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου κατά την αναφυλαξία λόγω συμπεριφορών υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης αλκοολούχων ποτών ή χρήσης ναρκωτικών ουσιών, αδυναμίας αναγνώρισης των εκλυτικών παραγόντων αλλεργικής αντίδρασης, άρνησης των συμπτωμάτων και άρνησης να έχουν μαζί τους επινεφρίνη για να την κάνουν όταν εμφανιστεί αλλεργία.
Απαιτούνται πρόσθετες προσπάθειες για την παροχή εκπαίδευσης αναφυλαξίας για τους εφήβους, τους συνομηλίκους τους και τις κοινότητές τους.
Οι ασθενείς χρειάζονται εκπαίδευση για το πώς να αναγνωρίσουν την αναφυλαξία και να χρησιμοποιήσουν μια ένεση επινεφρίνης. Η χορήγηση επινεφρίνης μπορεί να γίνει αν χρειαστεί ακόμα και μέσω ενδυμάτων, αν και πρέπει να ληφθεί μέριμνα ώστε να αποφευχθεί η παρεμπόδιση των ραφών ή των αντικειμένων στις τσέπες. Απαιτείται τακτική επανεξέταση (π.χ. ετησίως) της τεχνικής αναγνώρισης της αναφυλαξίας και έγχυσης επινεφρίνης, επειδή τα λάθη είναι κοινά και οι δεξιότητες που αποκτήθηκαν δεν μπορούν να διατηρηθούν μόνιμα. Η τεχνική μπορεί να ασκηθεί στο σπίτι με τη χρήση ενός «εκπαιδευτή».
Μετά τη θεραπεία με επινεφρίνη για αναφυλαξία εκτός ιατρικών δομών, είναι σημαντικό οι ασθενείς να αξιολογούνται σε ένα τμήμα επειγόντων περιστατικών για να διαπιστωθεί εάν απαιτούνται πρόσθετες παρεμβάσεις.
Μπορεί να είναι χρήσιμο για τις οικογένειες να γνωρίζουν ότι αναζητούν πρόσθετη ιατρική φροντίδα όχι λόγω της χρήσης επινεφρίνης, αλλά για την αξιολόγηση και την παρακολούθηση του αναφυλακτικού επεισοδίου.
Από την ηλικία των 12 έως 14 ετών, οι ασθενείς που πάσχουν από αλλεργία θα πρέπει να αρχίσουν να εκπαιδεύονται στην αναγνώριση των αλλεργικών συμπτωμάτων και την χρήση επινεφρίνης.
Συνιστάται να μην φυλάσσεται η επινεφρίνη σε συνθήκες υπερβολικής ζέστης ή κρύου (π.χ. σε αυτοκίνητο ή τσάντα στην παραλία σε μια ζεστή μέρα). Οι κατασκευαστές συστήνουν να διατηρούνται στους 20 ° έως 25 ° C, με επιτρεπόμενες αποκλίσεις στους 15 ° έως 30 ° C.
Είναι ωφέλιμο να ελέγχετε τις ημερομηνίες λήξης της επινεφρίνης και να ανανεώνετε έγκαιρα τις συνταγές. Ωστόσο, εάν η μόνη διαθέσιμη επινεφρίνη κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου αναφυλαξίας έχει περάσει από την ημερομηνία λήξης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά προτίμηση απ’ το να μην γίνει καθόλου.
Σχέδια Επείγουσας Δράσης και Ιατρική Αναγνώριση
Η επινεφρίνη είναι καλύτερα να συνταγογραφείται στο πλαίσιο γραπτών, εξατομικευμένων σχεδίων έκτακτης ανάγκης αναφυλαξίας. Αυτά τα σχέδια τυπικά απαριθμούν κοινά συμπτώματα και σημάδια αναφυλαξίας και περιγράφουν την αρχική θεραπεία αναφυλαξίας.
Συγκεκριμένα, δώστε προτεραιότητα στην κλήση για βοήθεια (166 ή σταθμό πρώτων βοηθειών), χορηγήστε επινεφρίνη και τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια θέση ή σε θέση ανάνηψης (στο πλάι).
Οι ασθενείς με κίνδυνο επαναλαμβανόμενης αναφυλαξίας μπορούν να φορούν κοσμήματα ιατρικής ταυτοποίησης ή / και να φέρουν μια ενημερωτική κάρτα που δηλώνει «αναφυλαξία» και απαριθμεί όλα αυτά που του προκαλούν αλλεργία καθώς και τις σχετικές συν-νοσηρότητες που μπορεί να έχει, όπως το άσθμα.
Ειδικά θέματα για σχολεία και άλλους δημόσιους χώρους
Η πρόληψη και η θεραπεία της αναφυλαξίας στα σχολεία, στις εγκαταστάσεις παιδικής φροντίδας, στα στρατόπεδα και σε άλλους χώρους για νέους είναι πολύπλευρες και απαιτούν μια ολοκληρωμένη προσέγγιση, συμπεριλαμβανομένης της κατάρτισης για την ευαισθητοποίηση και την πρακτική προετοιμασία.
Οι προσεγγίσεις περιγράφονται σε μια κλινική έκθεση της Αμερικανικής Παιδιατρικής Ακαδημίας και σε κατευθυντήριες γραμμές από τα Κέντρα για τον έλεγχο και την πρόληψη ασθενειών (http://www.cdc.gov/healthyyouth/foodallergies).
Σε πολλά αμερικανικά σχολεία, υπάρχει διαθέσιμη επινεφρίνη για χρήση όταν εμφανίζεται αναφυλαξία σε κάποιο παιδί.
