Οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις που δραστηριοποιούνται στον κλάδο των ασφαλίσεων υγείας, προκειμένου να χορηγούν στους ασφαλισμένους τις αντίστοιχες παροχές υγείας, αγοράζουν υπηρεσίες από ιδιωτικά νοσηλευτικά ιδρύματα μέσω της κατάρτισης σχετικών διμερών συμβάσεων.
Το κόστος των ως άνω παροχών υγείας που αγοράζουν οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις επιμερίζεται μεταξύ των ιδίων και των ασφαλισμένων τους, ανάλογα με τους όρους των σχετικών ασφαλιστικών συμβάσεων. Ειδικότερα:
α) Ορισμένες ασφαλιστικές συμβάσεις περιλαμβάνουν μακροχρόνιες δεσμεύσεις από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις προς τους ασφαλισμένους τους. Στις συμβάσεις αυτές, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις δεσμεύονται έναντι των ασφαλισμένων τους ως προς τις παρεχόμενες υπηρεσίες, ενώ παράλληλα έχουν περιορισμένη δυνατότητα διενέργειας πλήρους επανατιμολόγησης, δηλαδή πλήρους μετακύλισης του αυξημένου κόστους των υπηρεσιών αυτών στους ασφαλισμένους.
Περαιτέρω δε, λόγω της μακροχρόνιας δέσμευσής τους, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις σχηματίζουν προβλέψεις και διακρατούν κεφάλαια που αντανακλούν τις υποχρεώσεις τους για τη συνολική διάρκεια των ασφαλιστικών συμβάσεων.
β) Ορισμένες ασφαλιστικές συμβάσεις περιλαμβάνουν δεσμεύσεις από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις προς τους ασφαλισμένους τους μόνο για ένα έτος (συμβόλαια ετησίως ανανεούμενα). Στις συμβάσεις αυτές οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις έχουν τη δυνατότητα πλήρους επανατιμολόγησης, δηλαδή πλήρους μετακύλισης του αυξημένου κόστους των υπηρεσιών αυτών στους ασφαλισμένους, καθώς και σχετικής τροποποίησης των όρων του συμβολαίου ή και κατάργησης αυτών.
Οι σχετικές προβλέψεις και κεφαλαιακές απαιτήσεις αντανακλούν τις υποχρεώσεις για ένα έτος.
Β. Υφιστάμενο μοντέλο κοστολόγησης υπηρεσιών υγείας
Ο καθορισμός των τιμών των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας από τα νοσηλευτικά ιδρύματα προς τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις είναι κομβικός για τη δημιουργία υγιούς συστήματος αποζημιώσεων για υπηρεσίες υγείας και νοσοκομείων. Οι παράγοντες που συμβάλλουν στον καθορισμό των επιπέδων τιμών περιλαμβάνουν ενδεικτικά το κόστος παροχής υπηρεσιών, τους μισθούς για ειδικό ιατρικό προσωπικό και άλλους εργαζομένους στον τομέα της υγείας, καθώς και τη βαρύτητα της ασθένειας και την πολυπλοκότητά της.
Η κοστολόγηση και, κατ’ επέκταση, η τιμολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας από τα νοσηλευτικά ιδρύματα προς τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις στην Ελλάδα σήμερα ακολουθούν το μοντέλο της διακριτής τιμολόγησης εκάστης υπηρεσίας (fee-for-service, εφεξής FFS). Σε αυτό το μοντέλο πληρωμής υγειονομικής περίθαλψης, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι γιατροί αποζημιώνονται με βάση τον αριθμό και το είδος των υπηρεσιών που παρέχουν.
Οι πληρωμές σε ένα μοντέλο FFS καθορίζονται στη βάση αναλυτικού καταλόγου τιμών. Αυτό σημαίνει ότι οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις χρεώνονται για κάθε εξέταση, διαδικασία και θεραπεία που παρέχεται κάθε φορά που ένας ασθενής επισκέπτεται το γιατρό, έχει συμβουλευτική επίσκεψη ή νοσηλεύεται. Αυτό το μοντέλο πληρωμής ανταμείβει τους γιατρούς και τα νοσηλευτικά ιδρύματα για τον όγκο και την ποσότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Το μοντέλο FFS έχει ως βασικό πλεονέκτημα την αυξημένη ικανοποίηση των ασθενών, καθώς διαθέτουν περισσότερες θεραπευτικές επιλογές και απολαμβάνουν καλή εξυπηρέτηση κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στα νοσηλευτικά ιδρύματα.
Το μοντέλο όμως αυτό έχει και αρκετά σημαντικά μειονεκτήματα καθώς τείνει να οδηγεί σε υπερπαροχή υπηρεσιών, λόγω των κινήτρων που παρέχει για όγκο υπηρεσιών ανεξάρτητα από τις ανάγκες των ασθενών και για μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλείες. Σε πολλές δε περιπτώσεις, ο τιμοκατάλογος των υπηρεσιών διαφοροποιείται αναλόγως της κατηγορίας νοσηλείας (ενδεικτικά, διαφορετικές χρεώσεις για την ίδια ακριβώς επέμβαση ανάλογα αν ο ασθενής βρίσκεται σε μονόκλινο, δίκλινο κ.λπ.).
Γ. Επιπτώσεις του μοντέλου FFS στις ασφαλιστικές επιχειρήσεις και στους ασφαλισμένους
Οι οικονομικές επιπτώσεις του μοντέλου FSS τόσο στις ασφαλιστικές επιχειρήσεις όσο και στους ασφαλισμένους είναι σημαντικές. Στα μακροχρόνια ασφαλιστικά συμβόλαια, για τα οποία υφίστανται περιορισμοί ή και απαγόρευση στις αυξήσεις ασφαλίστρων στη βάση συμβατικών όρων, οι αυξημένες χρεώσεις κατατείνουν στην τήρηση από τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις:
α) αυξημένων τεχνικών προβλέψεων, οι οποίες αντανακλούν τόσο το αυξημένο τρέχον κόστος αγοράς υπηρεσιών υγείας όσο και τις μελλοντικές αυξήσεις του καθ’ όλη τη διάρκεια των ασφαλιστικών συμβάσεων, και
β) αυξημένων κεφαλαιακών απαιτήσεων, οι οποίες αντανακλούν την αυξημένη αβεβαιότητα στο κόστος αγοράς των υπηρεσιών υγείας. Τα δύο ανωτέρω σημεία, δεδομένης της δυσκολίας μετακύλισης του κόστους στους ασφαλισμένους, προκαλούν μείωση του δείκτη φερεγγυότητας των ασφαλιστικών επιχειρήσεων, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η πιθανότητα να αθετήσουν τις υποσχέσεις τους προς τους ασφαλισμένους λόγω αφερεγγυότητας.
Στα ετησίως ανανεούμενα ασφαλιστήρια συμβόλαια, οι αυξημένες χρεώσεις μετακυλίονται στους ασφαλισμένους, οι οποίοι καλούνται είτε να πληρώσουν αυξημένα ασφάλιστρα για την διατήρηση της ασφαλιστικής τους κάλυψης είτε να συμφωνήσουν σε αναπροσαρμογή προς τα κάτω των ασφαλιστικών τους καλύψεων, με αποτέλεσμα να δημιουργείται κενό στην ασφαλιστική τους κάλυψη.
Για την αντιμετώπιση των μειονεκτημάτων του μοντέλου FFS έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι που:
α) Προσπαθούν να περιορίσουν το κόστος που χρεώνουν τα θεραπευτήρια μέσω χρήσης εταιριών (gatekeepers) οι οποίες ελέγχουν ή και προεγκρίνουν τις σχετικές δαπάνες.
β) Περιλαμβάνουν την υιοθέτηση εναλλακτικών τρόπων τιμολόγησης των υπηρεσιών υγείας, κυρίως μέσω ομογενών διαγνωστικών ομάδων (diagnosis related groups – DRGs). Το σύστημα DRG περιλαμβάνει την ομαδοποίηση, για σκοπούς τιμολόγησης, εξετάσεων, διαδικασιών και θεραπειών με γνώμονα τη διάγνωση με την οποία σχετίζονται. Στο πλαίσιο αυτό, η χρέωση διαφοροποιείται ανά διάγνωση, ανεξαρτήτως των ιατρικών υπηρεσιών που πράγματι προσφέρθηκαν και της ποσότητας των υλικών που πράγματι χρησιμοποιήθηκαν.
Σκοπός του συστήματος DRG είναι να δώσει κίνητρα στους παρόχους υγείας για καλύτερη χρήση των διαθέσιμων πόρων και να μειώσει τη διάρκεια παραμονής σε νοσηλευτικά ιδρύματα.
γ) Περιλαμβάνουν τη διεύρυνση των διαθέσιμων παρόχων από τους οποίους οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις μπορούν να αγοράσουν υπηρεσίες υγείας. Τέτοια μέθοδος αποτελεί η υιοθέτηση ενός μοντέλου λειτουργίας στη βάση σύμπραξης ιδιωτικού και δημόσιου τομέα (ΣΔΙΤ), βάσει του οποίου, ενδεικτικά, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις μπορούν να αγοράσουν υπηρεσίες υγείας και από τα δημόσια νοσοκομεία, υπό όρους και προϋποθέσεις, ώστε μια σειρά ιατρικών πράξεων να εκτελούνται στα δημόσια νοσοκομεία, με αυξημένο όφελος τόσο για το δημόσιο σύστημα υγείας όσο και για τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις.
Από την Έκθεση Χρηματοπιστωτικής Σταθερότητας της ΤτΕ
