Ηρακλης Δασκαλόπουλος: Ο ανταγωνισμός στην αγορά, ο κλάδος Υγείας και οι σχέσεις με τα νοσηλευτήρια

του Βάιου Κρόκου

Ο κλάδος ασφάλισης Υγείας στην Ελλάδα παραμένει σχετικά μικρός, αλλά είναι εξόχως ανταγωνιστικός. Οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις στο κλάδο Υγείας καλύπτουν το κόστος των υπηρεσιών περίθαλψης αλλά έχουν πολύ μικρό ως ελάχιστο έλεγχο επ’ αυτού.

Την ίδια ώρα, οι ασφαλιστικές συνάπτουν συμφωνίες με νοσηλευτήρια προκειμένου να παράσχουν καλύτερες υπηρεσίες στο πελάτη τους αλλά και να περιορίσουν το κόστος των αποζημιώσεων, ώστε να μην καλούνται να αυξήσουν τα ασφάλιστρα των προγραμμάτων τους (προσπαθώντας να τα κρατήσουν σε προσιτό επίπεδο)

Στο πλαίσιο αυτών των συμφωνιών, οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν μπορούν να κατευθύνουν τους ασφαλισμένους για να αποκομίσουν οφέλη οι ίδιες ή τα νοσηλευτήρια.

Αυτά είναι μερικά από τα βασικά σημεία της ομιλίας του Αναπληρωτή Γενικού Διευθυντή της Εθνικής Ασφαλιστικής, κ. Ηρακλή Δασκαλόπουλου στο πλαίσιο της διαβούλευσης της κλαδικής έρευνας για την Υγεία και την Ασφάλιση της Επιτροπής Ανταγωνισμού.

Η σημερινή εικόνα

Όπως επεσήμανε ο κ. Δασκαλόπουλος, η ελληνική ασφαλιστική αγορά είναι μια από τις αυστηρότερα ρυθμιζόμενες αγορές με εποπτεία από την ΤτΕ και λειτουργούν εντός ενός αυστηρού κανονιστικού πλαισίου, σύμφωνα με τις οδηγίες της Ε.Ε που έχουν ενσωματωθεί στην ελληνική νομοθεσία

Το αυστηρό αυτό κανονιστικό πλαίσιο διέπει τόσο τη λειτουργία και τους κανόνες φερεγγυότητας όσο και τους κανόνες για τη διανομή των προϊόντων

Η αγορά είχε συνολικά ασφάλιστρα 3,9 δις ευρώ το 2020 ενώ τα συνολικά κεφάλαια των ασφαλιστικών εταιρειών ανήλθαν τα 4,2 δις

Το γεγονός ότι τα ίδια κεφάλαια της αγοράς είναι κατά 7% υψηλότερα από το τζίρο της δείχνει πόσο ισχυρός και φερέγγυος είναι ο κλάδος

Ωστόσο η ασφαλιστική αγορά είναι μικρή σε σχέση με το μέγεθος της οικονομίας καθώς επί πολλά έτη έχει συμμετοχή περίπου στο 2,5% επί του ΑΕΠ, την ίδια ώρα που οι ευρωπαϊκοί μέσοι όροι κυμαίνονται στο 7%

Για τον κλάδο Υγείας

Για το 2020 τα συνολικά ασφάλιστρα ανήλθαν 833 εκ. ευρώ το 2020, δηλαδή αποτέλεσαν το 20% επί της συνολικής παραγωγής. Τα τελευταία 5 έτη, ο κλάδος εμφανίζει – έστω και μικρή – σταδιακή άνοδο

Πρόκειται για το μοναδικό κλάδο που δεν «χτυπήθηκε» κατά τη διάρκεια της οικονομικής κρίσης, γεγονός που αποδεικνύει ότι πρόκειται για ένα κλάδο με προοπτικές

Παρά τη σχετικά μεγαλύτερη απήχηση του σε σχέση με άλλους κλάδος, υπολείπεται επίσης σε σχέση με το τι συμβαίνει στην Ευρώπη

Περίπου 1 εκατ. οι πολίτες που έχουν ατομικό ασφαλιστήριο Υγείας (10% του πληθυσμού), ενώ σε άλλες χώρες που η ιδιωτική ασφάλιση λειτουργεί παράλληλα όπως στην Ελλάδα τα ποσοστά διείσδυσης είναι υψηλότερα (Ιρλανδία 44%, Πορτογαλία 22%)

Σε χώρες που υπάρχει συμπληρωματικότητα τα ποσοστά αυξάνονται ραγδαία (Γαλλία 95%, Βέλγιο 82%)

Στο κλάδο δραστηριοποιούνται συνολικά 39 εταιρείες (στοιχεία 2019)

Παρά τις εν εξελίξει συγχωνεύσεις η ελληνική αγορά παραμένει εξόχως ανταγωνιστική

Πολλές επιλογές

Κατά τα άλλα, οι επιχειρήσεις αναζητούν συνεχώς τρόπους για να είναι αποτελεσματικότερες.

Εκτενές δίκτυο διαμεσολαβούντων καλύπτουν το σύνολο της Επικράτειας, κάποιοι συνεργάζονται και με δίκτυα τραπεζών, ενώ τα τελευταία χρόνια έχει ξεκινήσει η διάθεση ασφαλιστικών προϊόντων Υγείας και μέσω του διαδικτύου. Ένα χαρακτηριστικό που επιτείνει περαιτέρω τον ανταγωνισμό είναι η μεγάλη ποικιλία παροχών και υπηρεσιών που μπορούν να συμπεριληφθούν σε ένα ασφαλιστικό πρόγραμμα.

Σε πρώτο επίπεδο τα προγράμματα Υγείας διακρίνονται σε ατομικά ή ομαδικά και τόσο σε νοσοκομειακές όσο και εξωνοσοκομειακές υπηρεσίες υπάρχει ένα ευρύ φάσμα επιλογών (διαφορετικές κατηγορίες καλυπτόμενων υπηρεσιών, ποσό – ποσοστά συνασφάλισης, επιλογή θέσης νοσηλείας, ανώτατα όρια κάλυψης, παροχές στο εξωτερικό, πρόσθετες υπηρεσίες και άλλα πολλά χαρακτηριστικά) με το ανάλογο ασφάλιστρο

Ο καταναλωτής έχει στη διάθεση του μια μεγάλη ποικιλία προϊόντων από πολλές εταιρείες και εύκολη πρόσβαση σε αυτά.

Κριτήρια

Το ερώτημα είναι γιατί τελικά να επιλέξει κανείς ένα ιδιωτικό πρόγραμμα Υγείας;

Στην Ελλάδα, το Δημόσιο Σύστημα Υγείας καλύπτει – θεωρητικά – όλους τους πολίτες. Στο μεγαλύτερο μέρος τους οι παροχές της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας δεν είναι συμπληρωματικές αυτών της δημόσιας ασφάλισης, αλλά παράλληλες.

Στην ουσία μέσω της ιδιωτικής ασφάλισης παρέχονται υπηρεσίες που σε μεγάλο βαθμό προσφέρονται ήδη από το δημόσιος σύστημα.

Η σημαντική διαφορά όμως είναι ότι ο κάτοχος ενός ιδιωτικού συμβολαίου αποκτά ταχύτερη και ευκολότερη πρόσβαση σε διάγνωση και θεραπεία, μεγαλύτερη ευχέρεια επιλογής παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και γενικά υψηλότερο επίπεδο υπηρεσιών.

Οι λόγοι του να επιλέξει κανείς την ιδιωτική ασφάλιση είναι τόσο ισχυροί ώστε να αποδέχεται ο καταναλωτής να καταβάλει ένα διόλου ευκαταφρόνητο ασφάλιστρο, ενώ εξακολουθεί να πληρώνει το ίδιο ποσό εισφορών στο δημόσιο σύστημα όπως και πριν, παρότι χρησιμοποιεί τις δημόσιες υπηρεσίες ελάχιστα ως καθόλου.

Η επικάλυψη και η διπλή πληρωμή όπως και το ύψος των ασφαλίστρων – που για κάποιο μέρος του πληθυσμού δεν είναι προσιτό – είναι οι βασικές αιτίες για τη χαμηλή διείσδυση της ασφάλισης Υγείας στους Έλληνες πολίτες.

Πως καθορίζεται το ύψος του ασφαλίστρου

Σύμφωνα με τον κ. Δασκαλόπουλο, το ύψος του ασφαλίστρου δεν καθορίζεται από τις ασφαλιστικές εταιρείες αυθαίρετα, αλλά αντιστοιχεί στο υποκείμενο κόστος των ιδιωτικών υπηρεσιών Υγείας.

Όπως τόνισε χαρακτηριστικά, το Κράτος φροντίζει βέβαια να δημιουργεί αντικίνητρα, αυξάνοντας περαιτέρω το κόστος αφού επιβάλλει ΦΠΑ 24% στις νοσηλευτικές υπηρεσίες (που μετακυλίεται στα ασφάλιστρα), ενώ το ασφάλιστρο επιβαρύνεται επιπλέον με φόρο 15%.

Μπορούν να γίνουν αλλαγές προγραμμάτων;

Στις ομαδικές ασφαλίσεις, οι επιχειρήσεις διενεργούν συχνά έρευνα αγοράς για να εξασφαλίσουν τη καλύτερη δυνατή παροχή (ποιότητα – κόστος). Οι διαδικασίες αλλαγής προγράμματος είναι απλές και με μηδενικό κόστος

Ακόμη όμως και στα ατομικά προγράμματα, ένας ασφαλισμένος μπορεί απλά να διακόψει το υφιστάμενο συμβόλαιο του, μη καταβάλλοντας το ασφάλιστρο, αν διαπιστώσει πως καλύπτεται καλύτερα από άλλη εταιρεία.

Σε περίπτωση βέβαια που κάποιος νοσεί ήδη από κάποια πάθηση, η σύναψη ενός νέου συμβολαίου μπορεί να είναι πιο δύσκολη – όμως τέτοιες περιπτώσεις αποτελούν την εξαίρεση και όχι τον κανόνα.

Σχέσεις ασφαλιστικών εταιρειών με παρόχους υπηρεσιών Υγείας

Η θεραπευτική μέθοδος που ακολουθείται όταν κάποιος είναι ασθενής αποτελεί απόφαση των θεραπόντων ιατρών, ενώ το κόστος των επιμέρους υπηρεσιών που χρειάζονται καθορίζεται από τους παρόχους (νοσηλευτήρια).

Συνεπώς, μια ασφαλιστική εταιρεία καλείται να καλύψει δαπάνες τις οποίες δεν μπορεί να ελέγξει καθώς προκύπτουν από αποφάσεις τρίτων μερών.

Όταν όμως οι δαπάνες καλύπτονται από ένα φορέα ο οποίος δεν έχει τη δυνατότητα ελέγχου της αναγκαιότητας τους, υπάρχει προφανώς πεδίο για υπερβολική χρήση υπηρεσιών και υπερχρεώσεις

Πραγματι, η χρήση περισσότερων υπηρεσιών, υλικών ή ακριβότερων μεθόδων θεραπείας είναι οικονομικά συμφέρουσες για ένα νοσηλευτήριο, ανεξάρτητα αν φέρει πρόσθετα οφέλη για την υγεία του ασφαλισμένου.

Το κόστος, κατά συνέπεια, των καλυπτόμενων από τα ασφαλιστήρια υγείας υπηρεσιών δεν ελέγχεται από τις ασφαλιστικές εταιρείες, οι οποίες ωστόσο προκειμένου να παραμείνουν φερέγγυες είναι αναγκαίο να το μεταφέρουν στα ασφάλιστρα που χρεώνουν

Έτσι τα ασφάλιστρα χρειάζεται να αυξάνονται συχνά, με αποτέλεσμα τη δημιουργία τριβών στις σχέσεις των ασφαλιστικών με τους πελάτες τους

Παρά το γεγονός ότι τα συμφέροντα των ασφαλιστικών εταιρειών και των παρόχων υγείας φαίνονται αντικρουόμενα, υπάρχουν σημαντικοί λόγοι ώστε αμφότεροι να επιδιώκουν τη συνεργασία

Η πλέον συχνότερη μορφή συνεργασίας είναι η συμφωνία απευθείας πληρωμής

Στο πλαίσιο της εν λόγω συμφωνίας, η ασφαλιστική εταιρεία καταβάλλει απευθείας στο συμβεβλημένο νοσηλευτήριο το μερίδιο του κόστους νοσηλείας που καλύπτεται σε ένα συμβόλαιο, ενώ ο ασφαλισμένος καταβάλει το υπόλοιπο, εφόσον υπάρχει.

Στους όρους των συμφωνιών αυτών καθορίζονται συγκεκριμένες τιμές για τις υπηρεσίες οι οποίες προκύπτουν κατόπιν διαπραγμάτευσης μεταξύ ασφαλιστικής με νοσηλευτήρια.

Οι συμφωνίες αυτές είναι ωφέλιμες για τον ασφαλισμένο

Αν ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί σε μη συμβεβλημένο νοσοκομείο, χρειάζεται να καταβάλει αρχικώς ο ίδιος το κόστος της νοσηλείας το οποίο κατόπιν θα εισπράξει κατά το μέρος που είναι καλυπτόμενο

Για νοσηλεία όμως σε συμβεβλημένο νοσηλευτήριο δεν χρειάζεται να πληρώσει και μετά να ακολουθήσει η αποζημίωση, αλλά πληρώνεται απευθείας το κόστος από την ασφαλιστική στο νοσοκομείο.

Όφελος για τα ιδιωτικά νοσηλευτήρια

Έχουν επίσης οφέλη από αυτές τις συνεργασίες: Γίνονται ελκυστικοί προορισμοί για τους ασθενείς, περιορίζουν το διαχειριστικό κόστος που σχετίζεται με την είσπραξη των οφειλών τους, βελτιώνουν τη ρευστότητα τους, μειώνοντας τις επισφαλείς απαιτήσεις τους

Την ίδια ώρα, οφέλη έχουν και οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις: Οι τιμές των υπηρεσιών που συμφωνούνται είναι χαμηλότερες από αυτές που θα καλούνταν να καταβάλουν σε απολογιστικές αποζημιώσεις ασφαλισμένων του, αν δεν είχαν αυτές τις συμβάσεις.

Επίσης, επιτυγχάνεται καλύτερος έλεγχος των αποζημιώσεων και περιορισμός των περιπτώσεων υπερβολικής χρήσης υπηρεσιών και υπερχρεώσεων, αφού οι όροι των εν λόγω συμβάσεων προβλέπουν κατά κανόνα τη δυνατότητα παρακολούθησης των περιστατικών νοσηλείας από εξειδικευμένες εταιρείες ελεγκτών ιατρών

Τέλος, προσφέρουν μια υπηρεσία που αξιολογείται πολύ θετικά από τους ασφαλισμένους

Όλα τα παραπάνω αποτελούν τον κανόνα της αγοράς. Οι ασφαλιστικές εταιρείες επιδιώκουν να έχουν όσον το δυνατόν περισσότερα συμβεβλημένα νοσηλευτήρια και αντίστοιχα τα ίδια περισσότερες ασφαλιστικές. Ωστόσο, υπάρχουν στην αγορά προγράμματα κλειστού δικτύου, τα οποία βασίζονται σε συμβάσης αποκλειστικής συνεργασίας μεταξύ ασφαλιστικών και νοσηλευτηρίων

Όπως εξηγεί ο κ. Δασκαλόπουλος, τα προγράμματα αυτά δεν έχουν τύχει μεγάλης απήχησης λόγω του γεγονός ότι οι καταναλωτές επιθυμούν να έχουν δυνατότητες επιλογής

Θα μπορούσε κανείς να ισχυριστεί πως μια ασφαλιστική θα κατευθύνει έναν ασφαλισμένο προς τα συμβεβλημένα νοσηλευτήρια με τα οποία έχει τις καλύτερες συμφωνίες;

Η κατεύθυνση των ασφαλισμένων σε συγκεκριμένα νοσηλευτήρια είναι δυνατή μόνο εάν προβλέπεται στους όρους του ασφαλιστηρίου (δηλαδή για προγράμματα κλειστού δικτύου)

Στα τυπικά προγράμματα της αγοράς όπου η αποζημίωση δε διαφοροποιείται ανάλογα με το νοσηλευτήριο που θα επιλέξει ο ασφαλισμένος, η κατεύθυνση δεν είναι δυνατή καθώς ο ασφαλισμένος ακολουθεί τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού που εμπιστεύεται

Αν στο πλαίσιο της θεραπείας του χρειαστεί να νοσηλευτεί αυτό θα γίνει στο νοσοκομείο που θα επιλέξει ο θεράπων ιατρός και η ασφαλιστική εταιρεία δεν έχει τη δυνατότητα να επηρεάσει αυτή την απόφαση.

Αν το επιδίωκε θα έρχονταν αντιμέτωπη με σοβαρούς νομικούς κινδύνους

Μια ενδεχόμενη μονομερής αλλαγή των όρων ασφάλισης από τη πλευρά μιας ασφαλιστικής με στόχο να κατευθύνει ασφαλισμένους της σε συγκεκριμένα νοσηλευτήρια, θα είχε μεγάλο κόστος τόσο για τη φήμη της όσο και για το οικονομικό της αποτέλεσμα.

Εν τέλει, οι ασφαλισμένοι που επιλέγουν ένα πρόγραμμα ανοικτού δικτύου το πράττουν συνειδητά, ώστε να έχουν ελεύθερη επιλογή παρόχων υπηρεσιών υγείας και μια αλλαγή σε αυτό πολύ πιθανόν θα επέφερε εν τέλει την ακύρωση του συμβολαίου τους, αναζητώντας άλλη ασφαλιστική.